腦卒中相關性肺炎伴發頑固性呃逆1例診治分析

李學敏 李力行 蔣玲玲 袁慧莉 沈潔

摘 要 通過對1例存在吞咽功能障礙的腦卒中相關性肺炎伴發頑固性呃逆患者的診治，認識到頑固性呃逆可能是腦卒中相關性肺炎敏感且獨特的臨床癥狀之一。

關鍵詞 腦卒中相關性肺炎 頑固性呃逆 吞咽功能障礙

中圖分類號：R565.4； R563.19 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2021）09-0011-03

Diagnosis and treatment of a case of stroke-associated pneumonia with intractable hiccup

LI Xuemin*， LI Lixing， JIANG Lingling， YUAN Huili， SHEN Jie**

（Department of Rehabilitation Medicine， Shanghai 8th Peoples Hospital， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT Through the diagnosis and treatment of a case of stroke-associated pneumonia dysphagia with intractable hiccup， we can understand that intractable hiccup may be one of the sensitive and unique clinical symptoms of stroke-associated pneumonia.

KEy WORDS stroke-associated pneumonia； intractable hiccup； dysphagia

吞咽功能障礙可導致營養不良和吸入性肺炎等，而腦卒中相關性肺炎（stroke-associated pneumonia， SAP）則是腦卒中后最常見、最嚴重的感染并發癥之一[1]。呃逆（hiccup）系指由于膈肌、膈神經、迷走神經或中樞神經等受到刺激而引起的突發/不自主的反復膈肌痙攣，其持續時間一般都較短暫（≤48 h），持續呃逆>48 h的，臨床上稱為頑固性呃逆[2]。呃逆按病因分為功能性呃逆和器質性呃逆。功能性呃逆是指在沒有任何誘因下出現的呃逆，考慮為膈神經功能紊亂引起；器質性呃逆包括中樞性呃逆和周圍性呃逆，其中中樞性呃逆的常見病因有腦卒中、腦腫瘤和中樞神經系統感染等，而胃食管反流病、隔疝、縱隔腫瘤、心包炎和膈下膿腫等是周圍性呃逆的常見病因[3]。關于吞咽功能障礙患者SAP伴發頑固性呃逆的診治尚未見有臨床報告，本文報告對1例此類患者的診治過程和思考。

1 病例資料

患者男，71歲，2019年10月10日因步行不穩、進食困難在上海市第六人民醫院接受頭顱磁共振成像檢查，被確診為右側腦干腦梗死。患者住院接受抗血小板（阿司匹林）、降血脂（阿托伐他汀鈣）、清除氧自由基（依達拉奉）和改善腦微循環（疏血通）等對癥支持治療，病情穩定，出院后即先后于2019年11月6—21日和2019年12月11—25日入住上海市第八人民醫院康復醫學科（以下簡稱為“我科”）接受康復治療（2019年11月22日—12月10日在外院接受康復治療）。患者既往患有2型糖尿病、高血壓（3級，極高危）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動脈支架植入術后、心房撲動、慢性支氣管炎伴肺氣腫這些基礎疾病，此次發病主要診斷為：①右側腦干腦梗死；②左側肢體運動功能障礙；③言語障礙；④吞咽功能障礙。

2019年11月6日入院查體，見患者神清、氣平；留置鼻胃腸管；查體基本合作；能簡單發聲，但聲音低，無法對答。左側肢體肌張力低下，左上肢肌力0級，左下肢肌力1級；右側肢體肌張力正常，肌力5級。左側肢體Brunstrom分期，上肢Ⅰ期，手Ⅰ期，下肢Ⅰ期。坐位平衡功能分級0級，立位平衡功能分級0級。Barthel指數量表評分20分，其中吃飯0分，洗澡0分，洗漱0分，穿衣0分，大便5分，小便5分，如廁5分，床-椅轉移5分，步行0分，跨臺階0分，屬完全病殘，生活需完全依賴他人或有他人的幫助。洼田飲水試驗分級3級，吞咽功能異常。患者入院后，對其進行康復治療，具體包括偏癱肢體綜合訓練以改善左側肢體運動功能，低頻/中頻電刺激以預防肌肉萎縮，言語訓練以減輕言語/構音障礙，吞咽功能訓練以改善吞咽功能等。同時，針對患者基礎疾病，給予抗血小板、穩定動脈粥樣硬化斑塊等治療；針對呃逆，給予巴氯芬3次/d、2.5 mg/次口服治療，嚴重時再臨時給予氯丙嗪緩解癥狀。患者血象提示存在肺部感染，故也給予抗生素抗感染治療。

2019年12月11日，患者再次入住我科接受康復治療。患者入院時生命體征平穩，查體見其洼田飲水試驗分級2級，余同前。建議患者可適當經口進食糊狀食物，液體仍經胃管供給。患者自述在外院已停用巴氯芬多日，故我科也不再給予此藥，余用藥和康復治療同前。在院治療期間，患者再次出現呃逆，同時痰多、體溫升高，最高體溫為38.9 ℃。血常規檢查發現，患者白細胞計數、中性粒細胞計數、C-反應蛋白水平和血清淀粉樣蛋白酶水平均顯著增高，故即給予抗感染、化痰等治療，同時針對其呃逆癥狀，給予巴氯芬、氯丙嗪對癥支持治療并輔以針灸治療。考慮到患者肺部感染的發生可能與其進食時的誤吸有關，交代患者暫時絕對禁食。隨著患者體溫恢復正常、咳痰減少，其呃逆癥狀逐漸減輕直至消失，血常規檢查指標值也恢復正常。患者的呃逆與腦卒中后肺炎相關，吞咽功能障礙可能是其主要病因，遂完善查體和相關檢查，發現患者懸雍垂偏左、咽反射消失，喉鏡檢查提示其聲門閉合較差，存在誤吸風險。但由于患者一般狀況較差，暫未進行吞咽功能障礙金標準檢查——胃食管造影檢查。

患者第1次入住我科的情況見表1。患者住院治療期間間斷呃逆，給予口服巴氯芬緩解癥狀；2019年11月8日開始呃逆加重，加用肌肉內注射甲氧氯普胺治療至17日。患者體溫13日稍有升高，14日為39.2 ℃。血常規檢查發現，患者中性粒細胞計數和C-反應蛋白水平顯著增高。根據呼吸科醫師會診意見，給予抗生素治療至出院（21日）。

患者第2次入住我科的情況見表2。患者住院初期無呃逆癥狀，家屬給予其少量進食、飲水。2019年12月13日開始患者出現呃逆，結合其第1次住院治療情況，給予氯丙嗪緩解癥狀。患者隨后體溫有所升高，血常規檢查發現其中性粒細胞計數和C-反應蛋白水平顯著增高，故根據呼吸科醫師會診意見給予抗生素治療，患者呃逆癥狀逐漸減輕。再次進行血常規檢查，發現患者相關炎癥指標值均下降，并逐漸恢復正常。

2 討論

SAP的發病與腦卒中后機體功能障礙有極為密切的關系，如腦卒中后腦損傷所致免疫功能降低、意識障礙和（或）吞咽功能障礙引起的誤吸等，較非腦卒中后人群肺炎的發病率高、治療難度大，死亡率也更高[1]。本例患者2次入住我科均發生了肺部感染，屬SAP。

腦卒中后呃逆在臨床上較為常見，主要系興奮性神經遞質谷氨酸等通過迷走神經傳至延髓呼吸中樞所致：一方面，興奮性神經遞質沿網狀脊髓束傳至膈神經，使膈神經發生強烈的節律性收縮；另一方面，興奮性神經遞質自迷走神經運動纖維傳至咽喉肌肉，使喉頭發生痙攣，最終導致膈肌、肋間肌發生不自主的同步強烈收縮[4]。既往研究表明，急性腦卒中后呃逆多屬中樞性呃逆，常表現為頑固性呃逆，具有持續時間長、不易緩解和易復發的特點，且癥狀加重和緩解均無明顯的規律[5]。對本例患者的呃逆，我們也首先考慮為中樞性呃逆，并針對其癥狀給予對癥支持治療。但隨著患者肺部感染得到控制，其呃逆癥狀亦逐漸減輕，這一現象與文獻記載不符。因此，我們認為呃逆可能是SAP的臨床表現之一。

吞咽功能障礙是腦卒中后急性期常見的并發癥，發生率高達37% ～ 78%。雖然隨著患者康復，其吞咽功能障礙會有一定程度的改善，但仍有11% ～ 50%患者的吞咽功能障礙遷延難愈[6]。腦卒中后吞咽功能障礙可導致營養不良和肺部感染，故需及時進行康復治療，并根據治療效果和相關評價指標值確定是否拔出胃管。本例患者存在腦卒中后吞咽功能障礙，經接受一段時間的康復治療后，洼田飲水試驗分級為2級，15 ml水分2次飲用無嗆咳，家屬給予其少量進食和飲水也無嗆咳。不過，因患者身體條件不允許，未進行電視透視吞咽檢查。考慮患者的SAP為隱性誤吸所致。

3 小結

腦卒中后患者出現呃逆時首先考慮中樞性原因，對癥治療效果不明顯或較差時應考慮合并肺部感染的可能。本例患者系存在吞咽功能障礙的SAP患者，其呃逆癥狀先于體溫升高出現，且診治過程反映呃逆的嚴重程度與血象升高有一定的相關性：當患者呃逆癥狀加重，藥物治療不能或較難緩解時血象較高；隨著其咳嗽、咳痰癥狀減輕，肺部感染得到控制，血象恢復正常，呃逆癥狀也減輕甚至消失。本例患者的情況提示我們，當腦卒中后吞咽功能障礙患者出現呃逆時需警惕肺部感染的發生。此外，對吞咽功能障礙患者，臨床醫師需嚴格把握經口進食和拔除胃管的時機。

參考文獻

[1] Hilker R， Poetter C， Findeisen N， et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke： implications for neurological intensive care medicine [J]. Stroke， 2003， 34（4）： 975-981.

[2] 徐仲卿. 頑固性呃逆診治進展綜述[J/OL]. 世界最新醫學信息文摘， 2019， 19（66）： 68-69. doi： 10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.66.033.

[3] 許經緯， 代維， 葛峻嶺， 等. 呃逆的發病機制及診治策略研究進展[J]. 中國醫刊， 2017， 52（6）： 17-20.

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[5] 李秋河， 趙敏. 急性腦卒中后呃逆治療進展[J]. 醫學綜述， 2019， 25（15）： 3050-3053； 3058.

[6] Kumar S， Selim MH， Caplan LR. Medical complications after stroke [J]. Lancet Neurol， 2010， 9（1）： 105-118.