醫保“大禮包”來了

王秉陽

國務院辦公廳日前向社會公布了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，《指導意見》從五個方面提出了建立健全職工醫保門診共濟保障機制的具體舉措。

職工醫保從1998年開始建立，實行的是社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式，隨著社會經濟的發展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯。

國家醫保局副局長陳金甫表示，起草《指導意見》總的考慮是推動職工醫保門診保障由個人積累式保障模式轉向社會互助共濟保障模式。通過將普通門診費用納入統籌基金的報銷，來增強醫?；鸬谋Ｕ瞎δ?，提升基金的使用效率，相應提高門診的醫療服務可及性，減輕群眾特別是減輕老年人門診醫療費用的負擔。

改革將共濟保障延伸到門診

“這次制度改革核心就是從原來關于門診醫療費用的個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式的轉變?！眹裔t保局副局長陳金甫表示。

“老爸生病了，我的個人賬戶有錢，但是他不能用我的，所以局限性就日益凸顯。”陳金甫舉例說明。

據了解，近10年來，醫保騙保方面突出問題就是不法分子拿個人賬戶進行欺詐騙保，套取個人賬戶資金。業內人士也指出，制度轉軌是補齊了我國基本醫療保險門診費用保障的制度短板，由原來的積累式走向了互助共濟式。

長期以來，醫保報銷模式變相鼓勵患者住院?！斑^去的制度在住院方面帶有一種逆向調節的作用，小病大養，職工醫保的住院率達到了19%，老年人的住院率達到了40%，因為老年人慢病多，要想報銷干脆住院去，所以一方面增加了基金支出，一方面增加了高端資源的浪費，同時基層醫療機構沒有足夠的資源配置，服務能力不足。”陳金甫表示。

業內人士也認為，本次改革后，此問題有望得到解決。陳金甫表示，制度改革加大了對基層醫療服務的資源優化配置?！霸瓉斫y籌基金只管住院，個人賬戶管門診，導致老百姓但凡要報銷就得去住院?，F在門診也同樣可以報銷，不需要去住院了?！?h3>改革對基層醫療衛生服務能力提升有哪些影響？

陳金甫表示，目前在門診醫療保障和基層醫療服務方面存在3個問題：

第一個問題，基層醫療服務普遍能力不足。醫療服務能力不足?！皼]有好的醫生，包括投入、技術服務能力，通常講在基層看不好病。”

第二個問題，醫保基金對基層醫療服務的政策配置和資金使用比例比較小。“看不好病，門診保障不夠，報銷又少，大家就跑大城市、跑大醫院?！睂е卢F在異地結算問題比較突出，老百姓用腿來解決資源配置不均衡的問題。保障不足導致了基層醫療服務在資金上支持不足。

第三個問題，中國進入老齡化，60歲以上已經達到2.5億，老齡化的突出特點就是慢病多，如果有比較堅強的、完備的基層醫療服務體系，很多老年人就可以在家門口看好病。

“在這種情況下，推動解決這3個問題，是對門診保障機制的內在要求。”陳金甫說，本次門診保障機制對基層醫療資源配置、基層服務能力的提升和群眾普通門診保障起到了集合效應。門診保障轉化為共濟保障機制。共濟保障機制直接支付的不僅僅是老百姓的就診費用，而且也是基層醫療服務的投入，實現了基層醫療服務的充分共濟和資金保障。

對老百姓來說，本次改革還帶來了制度紅利：小病都能在基層醫療機構看了，不用跑腿到大醫院看，就醫成本會大幅度下降。同時對整個國家資源配置來說，形成了在醫療資源配置總量不變的條件下的更優配置。“這些都是這個改革對醫療衛生資源所發揮的杠桿作用、引領作用，同時也是提升作用。” 陳金甫表示。

隨著醫?；鸨Ｕ蠑U大到門診費用，延伸到基層醫療機構，對基層醫療服務的管理、規范也會進一步提升?！斑@里也有一些系統集成的改革措施，比如推進慢病健康管理，規范醫療機構在慢病診療行為，還包括支付方式改革?！标惤鸶φf，這些都會對基層醫療服務規范起到外部的監督作用和內部的激勵約束作用。

建立門診共濟機制對老年人有哪些保障？

我國人口老齡化發展問題突出，基數非常大，老齡化進程非常快，所以應對人口老齡化面臨的形勢更為復雜。本次建立門診共濟機制對老年人有哪些保障？

國家醫保局待遇保障司負責人樊衛東表示，就醫療保障來講，老年人口的疾病有自己的特殊需求，一方面是慢性病比較多，另一方面是對保障的需求也有一些很特殊的要求，比如在門診、住院都有一些慢性病需要解決。這次改革職工醫保個人賬戶，健全門診保障機制，也采取了多種措施，注重提升他們的保障水平。樊衛東介紹，主要有三個方面：

第一方面，提升門診保障，健全保障機制，提出普通門診統籌保障水平以50%起步，其中明確要求各地在此基礎上對退休的老年人再給予傾斜支付。當改革落地之后，門診保障機制全部實施的時候，初步估算這一項制度可以為退休人員減輕門診費用負擔將近1000億元。

第二方面，老年人特殊需求特殊對待，老年人的慢性病、特殊疾病的發生率、發病率比較高，這部分人群的疾病風險要比年輕人高很多。在門診保障機制健全的過程中，在普通門診保障健全之前，已經專門針對這些需求建立了門診慢性病、特殊疾病的保障機制，把一些治療周期長、費用比較高、對健康損害比較大的疾病，在門診發生的費用，用統籌基金支付。這次健全門診保障機制，專門提出要進一步增加納入門診慢病、門診特殊疾病的病種，用統籌基金支付的門診慢特病保障加強了，這對老年人來說是非常大的利好。改革過程中，這部分人群受益程度會更大，受益面更廣。

第三方面，個人賬戶使用范圍的拓展，可以家庭共濟。老年人參加職工醫保的子女們個人賬戶可以給自己的父母使用，實行家庭范圍內的共濟。在這之外，建立門診共濟保障機制，要發揮制度機制的外部作用，通過促進和提升基層醫療衛生機構的診療服務能力，完善基層家庭醫生簽約服務機制，加強健康管理，規范慢病管理這些外部的制度機制健全，進一步提升老年人在基層醫療保障服務的便捷性，就近獲得高質量的服務，綜合提升他們的保障水平和保障能力。