持有居住證人口參加城鄉居民基本醫療保險：大城市政策差異與“積極省會”解釋

張展新

2016年，中央政府陸續出臺兩項居民基本醫療保險改革舉措。第一項改革是城鄉居民基本醫療保險制度整合。2016年1月，國務院發出《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3 號），明確提出整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度。這是社會各界廣為關注的整體性制度變革。第二項改革是擴大城鄉居民基本醫療保險覆蓋面——把持有居住證人口納入居民醫保的保障范圍（以下簡稱“居民醫保擴面改革”）。國務院于2016年7月發布的《關于實施支持農業轉移人口市民化若干財政政策的通知》（國發〔2016〕44 號）提出，“支持創新城鄉基本醫療保險管理制度”，“對于居住證持有人選擇參加城鎮居民醫保的，個人按照城鎮居民相同標準繳費，各級財政按照參保城鎮居民相同標準給予補貼”。這是居民醫保參保規則的創新。居民醫保基金收入以政府財政補貼為主，為持有居住證人口提供與本地戶籍人口均等的居民醫保待遇需要增加地方財政補貼。一個城市的持有居住證人口越多，擴面改革的增支負擔越重。對于居民醫保擴面改革而言，經濟實力強勁、吸引外來人口較多的大城市的積極主動性至關重要。國發〔2016〕44 號《通知》明確提出，把持有居住證人口納入基本公共服務保障范圍，要落實大型特大型城市的主體責任。

近年來關于城鄉居民醫保制度整合的研討較多，但學術界對居民醫保擴面改革的關注十分有限。觀察大城市在此次居民醫保擴面改革中承擔主體責任的狀況并解讀其行為方式，是學術和政策研究的一個新課題。在社會保障發展和基本公共服務均等化研究中，不乏關于地方政府和大城市的專題探討，這為大城市主體責任視角研究提供了一個文獻平臺。本文聚焦大型和特大型城市，考察和分析居民醫保擴面改革。主要內容包括：簡述此次居民醫保擴面改革的背景與特點；考察、比較一線城市、長三角珠三角中心城市與省會城市的政策動向；把城市的外來常住人口結構納入考量，提出一個關于大型城市推進居民醫保擴面改革政策差異的理論解釋。

一、居民醫保向持有居住證人口擴面：改革背景與主要特點

職工基本醫療保險（職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（居民醫保）構成了現行的基本醫療保險體系。職工醫保參保對象包括企業參保人員、機關事業單位參保人員和靈活就業等其他參保人員。企業在職職工和退休人員是職工醫保參保主體，占參保人員總數的67.6%；機關事業參保人員和靈活就業等參保人員的比重分別為18.9%和13.4%。居民醫保覆蓋職工醫保參保人員之外的各類人員，包括成年人、兒童和中小學生以及大學生，分別占參保人員總數的75.1%、22.9%和2.0%。①根據《2019年全國醫療保障事業發展統計公報》整理計算所得。職工醫保和居民醫保的覆蓋對象看上去涇渭分明，但實際上存在一個模糊地帶，這就是以非正規方式就業的靈活就業人員在哪里參保的問題。中央政府規定，靈活就業人員應依法參加職工基本醫療保險，“有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保”。②國務院：《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3 號），中國政府網：http://www.gov.cn/zhengce/content/2016-01/12/content_10582.htm，2016年1月12日。根據這一規定，靈活就業人員可以參加職工醫保，也可以參加居民醫保。但是，上述變通規則只適用于城市中的本地戶籍靈活就業人員。由于地方參保政策的本地戶籍身份限制，非戶籍所在地就業的靈活就業人員難以參加職工醫保，也難以參加居民醫保。③仇雨臨、冉曉醒：《靈活就業人員醫保參保之“困”》，《中國醫療保險》2020年第1期。一線城市等一些大型城市的適用于靈活就業人員的職工醫保參保政策沒有覆蓋外來農民工。④高文書、高梅：《城鎮靈活就業農民工社會保險問題研究》，《華中師范大學學報（人文社會科學版）》2015年第3期。流動人口的基本醫療保險參保率較低，⑤謝明明：《我國基本醫療保險全覆蓋的挑戰及對策》，《中國醫療保險》2020年第1期。外來靈活就業人員不能在流入地參加基本醫療保險是重要的政策性原因。

國發〔2016〕44 號《通知》提出，將持有居住證人口納入義務教育、基本醫療、基本養老、就業服務等基本公共服務保障范圍，創造條件加快實現基本公共服務常住人口全覆蓋。這一總體思路的基本背景是外來常住人口的各類基本公共服務不足或缺失問題，前面提到的部分外來常住人口沒有享受流入地基本醫療保險是其中之一。居民醫保向居住證持有人擴面是從創新機制入手，以漸進方式推進基本公共服務常住人口均等化的重要措施。把持有居住證人口納入基本醫療和基本養老保障范圍涉及到居民基本醫療保險和居民基本養老保險這兩項居民社會保險，包含著打破戶籍身份限制、推動居民社保待遇均等化的政策涵義。但是，中央政府只明確了居民醫保擴面改革的“相同標準繳費、相同標準補貼”政策措施，沒有就城鄉居民基本養老保險如何向居住證持有人擴面做出具體的規定。這意味著，在推進城鄉居民社會保險的非戶籍常住人口和戶籍人口待遇均等化過程中，參保和待遇規則比較簡明、人均財政補貼數額相對較小的居民醫保成為先行領域。城市政府主體責任的可操作性是居民醫保擴面改革的一個重要條件。持有居住證人口參加居民醫保，其同等繳費、同等補貼和同等待遇權益的落實，需要城市政府出臺相應的財政政策和其他配套措施。與基本公共服務向持有居住證人口擴面改革的其他方面相比，居民醫保擴面改革所要求的城市政府主體責任更為明確和具體，更具有可操作性和可評估性。

二、持有居住證人口參保：一線城市和長三角珠三角中心城市未出臺政策

國發〔2016〕44 號《通知》發布之后，中央政府相關部門和大部分省市自治區做出了相應部署。自2017年起，中央政府主管部門每年在安排城鄉居民醫療保障工作時，都把推動持有居住證人口平等參保作為一項內容。①《人力資源社會保障部、財政部關于做好2017年城鎮居民基本醫療保險工作的通知》（人社部發〔2017〕36 號）規定，對持居住證參保并按相同標準繳費的，按當地居民相同標準給予補助。參見《中國人力資源和社會保障年鑒（2018）》，中國勞動社會保障出版社，2019年，第251-252 頁。國家醫保局等部門發布的《關于做好2020年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發〔2020〕24 號）再次重申，“對持居住證參保的參保人，各級財政按當地居民相同標準給予補貼”。參見國家醫保局官網：http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/6/17/art_37_3235.html。2016年以來，全國多數省市自治區出臺了國發〔2016〕44 號《通知》貫徹落實文件，其中大部分包含了對參加居民醫保的居住證持有人實行相同標準補貼的政策要點。②經在北大法寶法律數據庫（https://www.pkulaw.com/）查詢發現，發布了貫徹落實國發〔2016〕44 號《通知》的政策文件，并在其中明確規定對參加居民醫保的持居住證人口實行相同標準補貼的19 個省市自治區是：河北、內蒙古、遼寧、黑龍江、浙江、安徽、福建、江西、山東、河南、湖北、湖南、廣東、廣西、四川、貴州、云南、甘肅和寧夏。一些省份的醫保部門把推進持有居住證人口參保納入城鄉居民醫療保障工作范圍。③北大法寶法律數據庫查詢顯示，天津、吉林、江蘇、重慶和陜西的醫保部門按照國家醫保局的有關文件精神，把持居住證人口平等參保納入城鄉居民基本醫療保障工作之中。有的省份把持居住證參加居民醫保條款寫入新的地方居民醫保規范性文件。④例如，2019年11月發布的《海南省城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》規定，參保對象包括“已經取得本省居住證，未納入城鎮從業人員基本醫療保險制度覆蓋范圍的外籍人員”。但是，在推進持有居住證人口參保方面，大城市之間的政策差異很大。主要表現是，一線城市和長三角珠三角中心城市尚未出臺持有居住證人口參保政策，而大部分省會城市開始推動居民醫保擴面改革。

一線城市北京、上海、廣州、深圳與長三角珠三角中心城市南京、蘇州、杭州、寧波和東莞是國家級經濟發達城市和沿海開放城市，也是全國性流動人口聚集地。一個城市的流動人口聚集狀況可以用外來（非本地戶籍）常住人口占全市常住人口的比重⑤外來人口占常住人口比重=［（常住人口-戶籍人口）/常住人口］×100%。來衡量。表1 報告了按下降次序排列的上述9 大都市常住人口的2016年外來人口占比。

表1 2016年一線城市和長三角珠三角中心城市外來人口占常住人口比重（%）

到目前為止，一線城市京上廣深和長三角珠三角5 大中心城市（以下簡稱“9 大一線、長珠中心城市”）都沒有出臺面向持有居住證人口的參保政策（表2）。這9 大都市中，除了上海、深圳和寧波，其他城市居民醫保的現行政策是2016年以后，即國發〔2016〕44 號《通知》發布之后制訂的。上海于2017年出臺貫徹落實國務院2016年《通知》的政策文件，其中關于居住證持有人直系親屬參加居民醫保的規定基本上延續了表2 列出的政策條款；①參見《關于本市支持農業轉移人口市民化的若干意見》（滬府辦發〔2017〕38 號），上海市政府官網：https://www.shanghai.gov.cn/nw42202/20200823/0001-42202_52585.html，2017年4月28日。南京在2018年出臺了貫徹落實國發〔2016〕44 號《通知》的政策文件，其中并無關于居住證持有人或直系親屬參加居民醫保的內容。②參見《關于實施支持農業轉移人口市民化若干財政政策的通知》（寧政辦發〔2018〕89 號），南京市政府官網：http://www.nanjing.gov.cn/xxgkn/zfgb/201812/t20181227_1355661.html，2018年11月22日。表2 顯示：上海和南京的現行政策涉及到居住證持有人的直系親屬參保,但無關乎居住證持有人本人；除了上海和南京，其他7 個城市沒有任何有關居住證持有人本人或家屬的參保條款。總之，9 大一線、長珠中心城市的居民醫保都沒有制定向持有居住證人口開放的政策。

表2 一線城市、長三角珠三角中心城市居民醫保的居住證相關參保政策

三、多數省會城市：積極推進居民醫保常住人口全覆蓋

省會城市通常是本省的中心城市和經濟發達城市，也是流動人口較多的城市。表3 報告了長三角珠三角之外的石家莊等14 個省會2016年外來人口的全市常住人口占比。石家莊等14 個省會城市都有一定數量的外來人口，但表3 與表1 比較顯示，這些城市的外來常住人口比重遠不及9大一線、長珠中心城市。這14 個省會城市中，沈陽、濟南、鄭州、成都和西安是特大城市（城區常住人口500—1000 萬），石家莊、太原、長春、哈爾濱、合肥、福州、長沙和昆明是I 型大城市（城區常住人口300—500 萬），蘭州城區常住人口近300 萬，接近I 型大城市的人口規模。①城區常住人口為城區人口與城區暫住人口之和，城區人口以公安部門戶籍統計為準。14 省會城市的城區人口數和城區暫住人口數來自住房和城鄉建設部所編《中國城市建設統計年鑒（2019）》。

表3 2016年石家莊等14 個省會外來人口占常住人口比重（%）

石家莊等14 個省會城市出臺了居住證持有人參加本市居民醫保的政策（表4），這與9 大一線、長珠中心城市形成鮮明對照。14 個省會參保政策的文字表述不盡相同，但都明確規定居住證持有人屬于參保對象。昆明和蘭州還把參保對象擴大到居住證持有人子女。在石家莊等14個省會之外，有些省會的居民醫保政策覆蓋面已擴大到非本地戶籍常住人口，例如南昌、②參見《南昌市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》（洪府發〔2015〕37 號），南昌市政府官網：http://xxgk.nc.gov.cn/xxgkpt/gfxwj/201805/7a0013290fef495c8120271e4b359cf9.shtml，2015年9月25日。武漢③參見《關于貫徹落實〈武漢市城鄉居民基本醫療保險實施辦法〉的通知》（武人社發〔2017〕43 號），北大法寶法律數據庫：http://www.pkulaw.cn/。和貴陽；④參見《關于統一城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（筑府辦發〔2019〕31 號），北大法寶法律數據庫：http://www.pkulaw.cn/。海南、青海和寧夏等3 省份實行城鄉居民醫保省級統籌，因此在海口、西寧和銀川等3 省會城市，來自本省（自治區）其他地區的常住人口直接享受與本市戶籍人口同等的居民醫保待遇。⑤海南和寧夏的統籌政策文件規定外省戶籍的居住證持有人可參保，而青海幾乎沒有外省流入人口。由于現行政策的包容性更強，上述6 省會的居民醫保無需再出臺持有居住證人口參保政策。此外，作為人口凈流出城市，廣西南寧明確提出“將持有居住證的農業轉移人口納入城鎮基本醫療衛生服務保障范圍”這一政策措施，①參見《貫徹落實支持農業轉移人口市民化若干財政政策實施方案》（南府辦〔2017〕75 號），北大法寶法律數據庫：http://www.pkulaw.cn/。居民醫保擴面改革的實際力度很大。綜合上述情況推斷，在推進居民醫保常住人口全覆蓋方面，21 個省會城市已經走在9 大一線、長珠中心城市的前面。②未列入本節討論的長三角珠三角之外3 省會城市是：呼和浩特、拉薩和烏魯木齊。可查閱到的當地居民醫保現行政策文件顯示，這3 個城市均規定，成年人參保對象為本市戶籍居民。

表4 14 個省會城市居民醫保的居住證持有人參保政策

四、9 大一線、長珠中心城市的居住證申領門檻與居民醫保擴面潛在效果

如果一線城市和長珠中心城市像石家莊等14 個省會城市那樣，出臺適用持有居住證人口的居民醫保擴面政策，是否會產生顯著的改革成效？這一“反事實思維”問題看似簡單，但卻沒有單一的答案。這是因為，9 大都市的居住證申領門檻高低不一，持有居住證人口構成不同，居民醫保擴面潛在對象的多寡也不同。《居住證暫行條例》規定的居住證申領條件是：離開常住戶口所在地，到其他城市居住半年以上，符合有合法穩定就業、合法穩定住所、連續就讀條件之一。考察和比較9 大都市的居住證申領規則，可以聚焦“合法穩定就業”門檻，這是常住外來人口申領居住證的主要途徑。理由是，第一，常住外來人口的主體是務工經商人員；第二，“連續穩定就讀”人員多為大學生，而大學生在就學地參加居民醫保已有全國統一的政策；第三，“合法穩定住所”主要是指自購房產和租賃房屋，認定較嚴格，兩類條件都不易滿足。

在9 大一線、長珠中心城市中，深圳、杭州、寧波和上海是居住證申領高門檻城市，都把社會保險繳費作為“合法穩定就業”的一個重要標志。申領人參加了社會保險，即職工基本養老保險、職工基本醫療保險等就業關聯社會保險；按照“避免重復參保”原則，該申領人不能再參加當地的居民基本醫療保險。深圳的居住證申領門檻最高，要求申領人同時滿足有“合法穩定居所”和“合法穩定職業”兩個條件，且后一條件的標志是連續參加社會保險；杭州和寧波要求申領人參加社會保險；上海明確要求居住證申領人至少參加職工醫保。這樣，在這4 大都市，以合法穩定就業為理由申請居住證的各類人員都不是持有居住證人口參加居民醫保的潛在對象。因此在深圳、杭州、寧波和上海，首先需要降低居住證申領門檻，否則居民醫保擴面改革沒有意義或意義不大。與深圳等4 大都市相反，南京和蘇州屬于居住證申領低門檻城市。江蘇省的居住證制度是在《居住證暫行條例》頒布之前建立的，接近于流動人口登記制度，申領條件極為寬松。因此，南京和蘇州的持居住證人口幾乎就是全部外來常住人口，包括各種形式的就業人員和未就業人員。在這兩城市，按照現行規定推行居民醫保擴面的改革成本較高，可能需要對現有的持有居住證人口再做一些政策限定。

北京、廣州和東莞的居住證申領規則原則上貫徹了《居住證暫行條例》的規定，“合法穩定就業”沒有連續參加社會保險之類的硬性要求。從比較的意義上說，這與石家莊等14個省會的居住證申領門檻是大致相同的；不同的是，在把持有居住證人口納入居民醫保方面，石家莊等14 個省會已經走在北京、廣州和東莞的前面。由于居住證持有人的范圍大于深圳、杭州、寧波和上海，北京、廣州和東莞存在著居民醫保擴面改革的潛在受益者。不過，如果這3 個城市在操作環節上，對居住證申領的實際要求偏高，居住證持有人的數量會比較低，居民醫保擴面改革效果將是有限的。綜上所述，雖然9 大一線、長珠中心城市在推進持有居住證人口參加居民醫保方面都有主體責任缺位問題，但問題的性質不盡相同，改進的方式也應有所區別。①本部分所涉文件內容均可在北大法寶法律數據庫（https://www.pkulaw.com/）查詢全文。

五、9 大一線、長珠中心城市與石家莊等14 個省會的常住人口構成

為什么在居民醫保擴面中，9 大一線、長三角珠三角中心城市遠離改革的第一線，而石家莊等14 個省會城市已經開始承擔主體責任？探索這一問題的答案，首先需要詳細考察和比較這兩類大城市的常住人口結構，這是居民醫保擴面改革的重要的地方性政策環境。表1 與表3比較顯示，9 大都市外來人口比重明顯高于石家莊等14 個省會。兩類城市的外來人口來源地也有區別：9 大都市是全國性省際流動人口聚集地，而石家莊等14 個省會中的大多數城市主要吸引省內流動人口。表5 報告了2016年，9 大一線、長珠中心城市和石家莊等14 個省會城市的非本省（市）戶籍人口在外來常住人口中的所占比重。這是使用2016年全國流動人口衛生計生動態監測調查數據進行分城市估計的結果。該表顯示：與石家莊等14 個省會相比，9 大一線、長珠中心城市的常住外來人口的非本省（市）戶籍人口比重明顯更高，凸顯其跨省流動人口聚集特征。石家莊等14 個省會的這一比重多低于50%，只有福州和沈陽超出，但仍低于9 大都市中這一比重最低的廣州。

表5 2016年一線、長珠中心城市和石家莊等省會城市非本省（市）戶籍人口占外來常住人口比重（%）

根據表1、表3 和表5 報告的數據，可以估計9 大都市和石家莊等14 個省會的常住人口結構。戶籍人口占常住人口比重可由表1 和表3 算出；戶籍地為非本省（市）的外來人口占常住人口比重為表1、表3 數據與表5 對應數據的乘積；獲得這兩組指標之后，戶籍地為本省（市）的外來人口占常住人口比重可直接算出（100%-戶籍人口比重-非本省（市）人口比重）。圖1報告了9 大都市和石家莊等14 個省會的包含本地戶籍人口、本省（市）外來人口和非本省（市）外來人口的常住人口構成。圖1 顯示了9 大都市的流動人口高度聚集特征和省際流動人口高度聚集特征，也顯示了福州、沈陽之外12 個省會城市的本省外來人口為主的特征。圖1 還直觀地顯示出9 大都市與石家莊等14 個省會的非本省（市）外來人口與戶籍人口比率關系的差別。這一比率值計算的結果是：9 大都市非本省（市）外來人口對戶籍人口的比率很高，從杭州的20.2:100 到東莞的249.5:100；相比之下，石家莊等14 個省會的這一比率值要低得多，從合肥的0.4:100 到昆明的8.7:100。特別需要指出，雖然福州和沈陽的非本省外來人口在外來常住人口中占比超過了50%，但這兩城市的非本省外來人口對戶籍人口比率低于昆明（福州為5.9:100，沈陽為6.8:100）。因此，福州和沈陽的常住人口結構與9 大都市的區別是明顯的，與另外12個省會城市只是在非本省外來人口占比上略有不同。

圖1 2016年9 大都市和石家莊等14 個省會的常住人口構成

石家莊等省會城市常住人口結構派生出一些影響居民醫保向持有居住證人口擴面決策的重要因素，這些因素恰恰是9 大都市所缺乏的。第一，由于常住人口的外來人口占比不高，推進居民醫保擴面的改革成本相對較低；第二，大部分省會外來人口主要來自本省其他地區和城市，其中的持有居住證人口也是如此，因此居民醫保擴面與全省居民醫保待遇均等化的大方向是一致的；第三，向社會認同程度較低的非本省外來人口提供均等化服務容易引發本地戶籍居民的不滿甚至抵制，①城市本地居民對于向外來人口提供公共服務的不滿甚至抵制通過兩種方式表達出來：通過基層人大代表向各級政府反映；通過各種輿論工具進行情緒表達。參見蔡昉等：《戶籍制度與勞動力市場保護》，《經濟研究》2001年第12期。但由于石家莊等省會城市的非本省外來人口對戶籍人口的比率普遍不高，這類不滿不大可能在當地形成社會化情緒。石家莊等14 個省會常住人口的上述結構性特色是解讀兩類大城市居民醫保擴面改革政策差異的重要線索。

六、大城市居民醫保常住人口均等化的主體責任擔當：“積極省會”解釋

關于9 大一線、長珠中心城市與石家莊等14 個省會在居民醫保擴面改革中的行為差異，現有文獻沒有涉及，但不乏相關研討，這主要是關注地方政府在向常住人口提供基本公共服務（包括各類社會保障）等方面不足和問題的研究。有學者指出，地方政府財政支出傾向于經濟建設領域而非公共服務領域；②謝芬、肖育才：《財政分權、地方政府行為與基本公共服務均等化》，《財政研究》2013年第11期。基本公共服務供給由地方政府承擔，而財政實行分稅制，這導致地方基本公共服務依戶籍身份的排他性。③錢雪亞、宋文娟：《城市基本公共服務面向農民工開放度測量研究》，《統計研究》2020年第3期。一項研究認為，在流動人口社會保障制度協調事宜上，地方政府追求自身利益最大化，對中央政府政策采取一些變通做法。④賈洪波：《央-地政府博弈、激勵相容與流動人口社會保障制度協調機制》，《城市發展研究》2020年第6期。有的學者把非就業關聯社會保障的區域分割問題與強調地方利益的分權改革文化聯系起來。⑤張展新：《雙重轉型、均等化改革與農民工地位提升》，《勞動經濟研究》2015年第6期。大城市所熱衷的積分落戶制是落戶政策異化現象，旨在推動農業轉移人口市民化的落戶政策成為“人才落戶政策”。⑥參見鄒一南：《“體制內改革”還是“體制外發展”？——大城市戶籍制度改革的路徑選擇》，《當代經濟研究》2020年第1期。放寬城鎮入戶措施不觸動現行戶籍制度的核心利益,而基本公共服務均等化是按照權利推進的農民工市民化。⑦張展新、王一杰：《農民工市民化取向：放松城鎮落戶還是推進公共服務均等化》，《鄭州大學學報（哲學社會科學版）》2014年第6期。居住證制度為農民工享有城市基本公共服務建立了一個通道，但城市層面的“看似統一的門檻標準事實上對農民工構成了相對更強的約束”。⑧參見錢雪亞等：《公共服務享有、居住證積分與農民工市民化觀察》，《中國經濟問題》2017年第5期。由于其研究取向的批評性，上述文獻為認識和理解9 大一線、長珠中心城市的主體責任缺位現象提供了一些參考；但是，這些研究沒有單獨討論省會城市，沒有涉及省會城市居民醫保擴面改革積極性，因此不能從中推導出關于兩類大城市行為差異的理論解釋。

從配套政策視角來看，大城市推進基本醫療保險待遇的常住人口均等化，增支因素的合理補償必不可少。在推進居民醫保擴面改革中，中央政府在強化大城市政府主體責任的同時，已經注意到實行均衡性轉移支付的必要性，并出臺了中央財政和地方財政分擔支出責任的改革方案。⑨參見《醫療衛生領域中央與地方財政事權和支出責任劃分改革方案》（國辦發〔2018〕67 號），中國政府網：http://www.gov.cn/zhengce/content/2018-08/13/content_5313489.htm，2018年8月13日。但是，這一方案的主調是向中西部地區傾斜；在9 大一線、長珠中心城市中，只有北京、上海和計劃單列市深圳、寧波等4 個城市列入此方案，但這4 城市城鄉居民基本醫療保險補助支出的中央分擔比例并不高。總之，在關系到居民醫保擴面的中央政府轉移支付方面，目前尚缺乏對于跨省流入外來人口較多、改革負擔較重的一線城市和東南沿海中心城市的特殊考量。

與一線城市和長珠中心城市不同，省會城市在居民醫保擴面的改革決策增支因素問題上處于相對有利的位置。一方面，由于其常住人口的結構特征，在石家莊等14 個省會，推行居民醫保擴面改革的財政補貼增支數額相對較小，改革決策與全省工作和利益的一致性、協調性更強，誘發不滿情緒的可能性低。另一方面，省會是全省的首善之城市，省政府在推進全省基本公共服務均等化進程中，會對省會城市的表率作用寄以厚望，省會城市居民醫保擴面改革的增支因素容易通過直接的財政轉移支付和其他方式的傾斜性資源配置來得到補償。值得一提的是，廣州、南京和杭州也是省會城市，但這3 個城市的常住人口中，外來人口占比和非本省外來人口占比都很高，居民醫保擴面改革的外溢性超出本省范圍，這些特點與石家莊等省會城市的差異很大。因此，這3 大都市難以像石家莊等14 個省會那樣，在省財政層面補償增支因素。根據上述討論，可以提出一個“積極省會”的理論解釋：由于其常住人口結構特征和省內資源配置地位，相對于一線城市和長珠中心城市，省會城市在居民醫保擴面改革方面，能夠更為積極主動地承擔起主體責任。“積極省會”理論解釋說明了在中央政府統一部署的居民醫保擴面改革中，9 大一線、長珠中心城市與石家莊等14 個省會在承擔主體責任上的行為差異。這一解釋原則上也適用于解讀居民醫保擴面改革步伐更大的中部省會城市南昌、武漢和西部省會城市貴陽。

“積極省會”解釋是一個新的理論模式。在以往的社會保障改革與發展、基本公共服務均等化和戶籍改革研究中，大城市多被視為一類地方政府；少數研究聚焦一線城市，但沒有形成對大城市的細分。“積極省會”解釋把長三角珠三角以外的省會城市從“大城市”這個籠統概念下分離出來，進行獨立的觀察與研討。不同于較為流行的“中央政府與地方政府博弈”理論模式，“積極省會”模式側重揭示省會城市在本省范圍內推進居民醫保待遇常住人口均等化中的內在動力和正向角色。“積極省會”理論模式有待于在今后的居民醫保擴面改革經驗觀察與分析中得到充實、檢驗和改進。這一理論模式有可能應用到基本公共服務常住人口全覆蓋研究的其他領域。

七、結論與思考

大城市是基本公共服務均等化的重點和難點。城鄉居民醫保整合和居民醫保擴面兩項改革都是2016年推出的。目前各個省份的城鄉居民醫保整合已經完成，正處于進一步完善階段。與城鄉居民醫保整合相比，居民醫保擴面具有更強的創新性質，難度也更大一些。在現階段，居民醫保向持有居住證人口擴面改革的聲勢相當弱小，社會各界與學術和政策研究領域對這項改革的關注十分有限。這背后的一個原因是，影響力較大的一線城市和長三角珠三角中心城市沒有啟動居民醫保擴面改革。

本文的意圖是以大城市為主要視角，展開關于居民醫保擴面改革的研究。這一研究兼有描述性和解釋性。主要發現是，盡管一線城市、長三角珠三角中心城市遲遲沒有采取實質性行動，長三角珠三角之外的大部分省會城市已經開始按照中央政府和本省政府的部署，出臺把持有居住證人口納入本市城鄉居民基本醫療保險的政策措施。因此，居民醫保擴面并非全面停滯，省會城市層面的改革進展是相當可觀的。一線、長珠中心城市與省會城市的居民醫保擴面政策差異呼喚著新的理論解釋。本文把省會城市的常住人口結構特征與省會地位兩方面因素結合起來，提出一個“積極省會”理論模式，用以解釋兩大類城市在承擔主體責任上的行為差異，其重點是闡述省會城市的積極性和主動性。

一線、長珠中心城市與省會城市的居民醫保擴面政策差異標志著基本公共服務均等化中的大城市分化，這蘊含著兩種政策涵義。一方面，可以期待，中央政府推進基本公共服務常住人口全覆蓋和均等化將得到從小城鎮、中小城市到大多數省會城市的積極響應；另一方面，一線城市和長三角珠三角中心城市可能拖累基本公共服務常住人口均等化的總體進程。作為跨省流動人口的聚集地，一線和長珠中心城市在經濟發展中充分獲取了流動人口紅利，理應在基本公共服務常住人口均等化中承擔更大的主體責任。同時，把跨省流動人口納入特大、超大城市常住人口公共服務和社會保障體系具有“全國性公共產品”屬性，需要中央政府加大轉移支付力度。