修訂版Lauren分型對胃癌患者臨床病理學特征及預后的影響

董 敏，史恩溢，顧 麗，白光輝，郭云娣

胃癌是常見的惡性腫瘤之一，其發病率位居我國消化道腫瘤的第2位，病死率占我國惡性腫瘤的第3位，僅低于肺癌和肝癌[1-3]。胃癌的診斷與治療均依賴于病理組織學診斷與明確的分型，但從形態學分析，胃癌具有高度異質性[4-5]，給病理學分型帶來極大的困擾。胃癌按大體形態分型有Borrmann分型；按組織學分型有Lauren分型、日本胃癌分型和WHO分型[6]；其他分型有如Ming、Goseki等提出的分型。目前，尚無一種分型能夠成為胃癌診治及判斷預后的公認指標。1995年，Carneiro等[7]在Lauren分型的基礎上，提出修訂版Lauren分型，將胃癌分為4種類型：腸型、彌漫型、實性型、混合型，并且認為混合型胃癌的預后比其他3種亞型差。本文采用修訂版Lauren分型對195例胃癌進行分型，比較分析各亞型的特點和預后，為更好地認識胃癌的病理學分型積累經驗。

1 材料與方法

1.1 材料收集2008年1月～2015年12月蘇州市立醫院行根治性胃癌切除術及淋巴結清掃術的195例胃癌患者，患者術后均有完整的隨訪資料，剔除接受術前新輔助治療、有遠處轉移和術后1個月內死亡的病例。其中男性134例，女性61例，年齡22～86歲，平均61.7歲。

1.2 方法標本均經10%中性福爾馬林固定，常規脫水，石蠟包埋，切片，HE染色，鏡下觀察腫瘤的組織學形態。分析195例胃癌患者的臨床病理學特征(包括患者年齡、性別、腫瘤大小、分化程度、淋巴結轉移、脈管浸潤)及修訂版Lauren分型(腸型、彌漫型、實性型、混合型)。

2 結果

2.1 修訂版Lauren分型胃癌各亞型的病理學特征在原Lauren分型的基礎上將胃癌分為4型：(1)腸型：腫瘤有不同程度的腺管分化(圖1)；(2)彌漫型：腫瘤細胞單個、散在，彌漫性分布，不形成腺管，或僅形成流產型腺管(圖2)；(3)實性型：腫瘤不形成腺管，呈實性巢團狀，生長方式以膨脹性生長為主(圖3)；(4)混合型：腫瘤具有兩種或兩種以上成分，且每種成分所占比例均≥5%(圖4)。

①②③④

2.2 修訂版Lauren分型胃癌各亞型的臨床病理學特征采用修訂版Lauren分型后195例胃癌中腸型114例(58.5%)，彌漫型54例(27.7%)，實性型18例(9.2%)，混合型9例(4.6%)?；颊吣挲g22～86歲，平均(61.7±10.9)歲。男性患者134例，女性患者61例，男女比2.2 ∶1.0。彌漫型腫瘤平均直徑(6.02±4.46)cm，腸型腫瘤平均直徑(4.99±3.22)cm，混合型和實性型腫瘤平均直徑分別為(4.83±3.47)cm和(4.79±1.43)cm。195例胃癌高分化腫瘤11例，中分化腫瘤76例，低分化腫瘤108例。腸型腫瘤中分化占比最高，為53.5%，其余三型低分化占比較高，其中彌漫型為83.3%，實性型為77.8%，混合型為66.7%。腸型腫瘤患者Ⅰ+Ⅱ期多于Ⅲ+Ⅳ期，其余三型Ⅲ+Ⅳ期多于Ⅰ+Ⅱ期，差異有統計學意義(P=0.045)。195例胃癌中混合型胃癌淋巴結轉移率最高，達88.9%，其次為彌漫型胃癌(70.4%)，腸型和實性型胃癌淋巴結轉移率分別為55.3%和55.6%?；旌闲兔}管浸潤比例最高，達44.4%，其次為彌漫型(16.7%)，腸型脈管浸潤較少見，占7.9%，實性型未見脈管浸潤(表1)。

表1 修訂版Lauren分型胃癌各亞型的臨床病理學特征

2.3 修訂版Lauren分型胃癌各亞型患者的生存分析195例胃癌患者隨訪2～50個月，平均19個月，修訂版Lauren分型與患者預后相關，腸型患者生存率最高，其次為實性型和混合型，彌漫型患者生存率最低，差異有統計學意義(P=0.039，圖5)。

圖5 修訂版Lauren分型胃癌各亞型患者的生存曲線

2.4 單因素和多因素Cox回歸分析單因素Cox回歸分析顯示，分化程度、淋巴結轉移、脈管浸潤、臨床分期和修訂版Lauren分型是影響患者術后生存時間的主要指標；多因素Cox回歸分析顯示，分化程度、淋巴結轉移、脈管浸潤、臨床分期和修訂版Lauren分型是影響患者術后生存時間的獨立影響因素(表2)。

表2 單因素和多因素Cox回歸分析術后生存時間的影響因素

3 討論

目前胃癌的診斷和預后判斷主要依據TNM分期和轉移情況，淋巴結轉移與否很大程度上決定了臨床治療及手術方式的選擇[8]。本組腸型胃癌患者生存率最高，可能與其低分化比例低，脈管浸潤比例少，臨床分期以I、II期為主有關；彌漫型胃癌患者生存率最低，可能與其低分化比例高，淋巴結轉移率高，臨床分期以Ⅲ、Ⅳ期為主有關。

由于胃癌具有高度異質性，病理組織學分型的臨床實用性十分有限。臨床上廣泛采用的WHO分型，將胃癌分為乳頭狀型(papillary)、管狀型(tubular)、黏液型(mucinous)和其他亞型，同時考慮到腫瘤的分化程度，將胃癌分為高、中、低分化[6]。這一分類較為細致，應用廣泛，但無法指示其預后。1965年Pekka Lauren提出的Lauren分型提出將胃癌分為腸型、彌漫型、混合型和不確定/未分類型，被認為是最具預后價值的組織學分型，但并未明確給出混合型胃癌各成分的比例。1995年，Carneiro等[7]提出的修訂版Lauren分型中，將腸型和彌漫型以外的胃癌進一步分為實性型和混合型，并且將混合型各成分比例定義為≥5%[8]，修訂版Lauren分型對胃癌的組織學分型在Lauren分型的基礎上有了質的飛躍。本組混合型胃癌淋巴結轉移和脈管浸潤的比例均高于其他亞型，與該研究結果相符。但在Carneiro等[7]的研究中，混合型胃癌患者的生存率顯著低于其他幾型，而本組彌漫型胃癌患者生存率最低，可能與入組的195例胃癌中彌漫型的低分化比例(83.3%)最高有關。

在修訂版Lauren分型中，實性型胃癌發病率最低，分期最高，但患者預后最好。李媛等[9]通過研究發現，實性型胃癌的預后優于其他三型。本實驗生存分析顯示，實性型胃癌雖無脈管浸潤，生存率僅次于腸型胃癌，腸型胃癌患者的生存率明顯高于其他三型，這可能與本組中腸型胃癌的低分化比例較低，且臨床分期以Ⅰ、Ⅱ期為主有關。同時由于臨床上修訂版Lauren分型應用較少，且病理診斷幾乎完全依賴于病理醫師的主觀判斷，可能存在一定的主觀性。

本組修訂版Lauren分型胃癌的不同亞型各有其臨床病理特點。腸型胃癌患者男性多于女性，低分化比例最低，淋巴結轉移和脈管浸潤比例均較低，臨床分期以Ⅰ、Ⅱ期為主，4型胃癌中預后最好。實性型胃癌患者以男性多見，低分化比例較高，未見脈管浸潤?；旌闲臀赴┗颊吣挲g最大，男性多見，淋巴結轉移和脈管浸潤比例最高。彌漫型胃癌患者腫瘤體積最大，男性多于女性，低分化比例最高，淋巴結轉移比例較高，臨床分期以Ⅲ、Ⅳ期為主，在4型胃癌中預后最差。

總之，胃癌作為一種高度異質性的消化道惡性腫瘤，其病理分型仍不具備足夠的臨床實用性[10]，WHO分型和修訂版Lauren分型各有特點，WHO分型主要在形態學診斷上具有指導意義，修訂版Lauren分型可作為胃癌的獨立預后因素，具有臨床指導意義，但具體的診斷及預后還需要結合病例的臨床病理特征。