胃原發性鱗狀細胞癌2例

楊子萱，方 紅

例1女性，77歲，因腹脹入院。胃鏡檢查示鱗狀細胞癌，遂行全胃切除根治術。患者無吸煙史，術后隨訪5年，全身CT示無其他部位腫瘤；例2男性，68歲，吸煙史近40年，因嘔血入院。胃鏡檢查示鱗狀細胞癌。行胃次全切根治術，術后隨訪4年，全身CT示無其他部位腫瘤。

病理檢查眼觀：例1見胃竇前壁小彎側至胃角巨大潰瘍型新生物，最大徑7.0 cm；例2見胃竇小彎側近幽門處潰瘍型新生物，最大徑5.3 cm。鏡檢：2例相似，癌細胞呈巢狀及不規則條索狀排列，癌巢周圍促纖維反應明顯，癌細胞胞質豐富，嗜酸性，核分裂易見，細胞間可見細胞間橋，局部可見典型角化珠形成(圖1)，且可見灶性壞死，癌組織周邊均可見胃黏膜腺體鱗狀上皮化生現象(圖2)，周圍胃黏膜呈慢性萎縮性胃炎改變(圖3)。2例賁門處均未見癌組織。免疫表型：2例相似，CK5/6(圖4)和p40均陽性，CK7、CK8/18、CK20和Villin均陰性，Ki-67增殖指數約30%。EBER原位雜交檢測示2例均陰性。HPV-DNA基因分型：2例組織21種HPV病毒亞型均陰性。

①②③④

病理診斷：(例1)胃高～中分化鱗狀細胞癌，癌組織浸潤至漿膜層，大彎側19枚及小彎側15枚淋巴結未見轉移。(例2)胃高-中分化鱗狀細胞癌，癌組織浸潤至漿膜下層，大彎側15枚及小彎側21枚淋巴結未見轉移。

討論胃原發性鱗狀細胞癌(primary gastric squamous carcinoma, pGSCC)是一種罕見的胃特殊類型惡性腫瘤，發病率占胃癌的0.04%～0.07%[1]，中位好發年齡約64.7歲，男性多于女性，且更多見于胃組織上1/3，腫瘤最大徑平均6.6 cm[2]。確診時臨床分期晚，T4a和T4b占比>50%，影像學特點及大體所見與腺癌相似，但更傾向于局部浸潤性生長，發現時往往已有肝臟、淋巴結或其他臟器的轉移[1-2]。

1967年Parks首次提出pGSCC的診斷標準，需滿足三種特征：(1)腫瘤不位于賁門；(2)腫瘤未延伸至食管；(3)在患者身體的其他任何部位無鱗狀細胞癌證據。2011年日本胃癌協會提出新的診斷標準：(1)所有腫瘤細胞均為鱗狀細胞癌細胞，不應含有任何腺癌細胞；(2)有足夠的證據說明鱗狀細胞癌細胞起源于胃黏膜。

Boswell和Helwig提出4個鱗狀細胞癌的組織病理診斷標準：(1)角化細胞團伴角化珠形成；(2)癌細胞呈鑲嵌狀排列；(3)細胞間橋；(4)免疫表型提示有角蛋白存在。

本組2例充分取材，賁門及食管均未見腫瘤，CT檢查證實全身無其他腫物，鏡檢為典型鱗狀細胞癌特征，未見腺癌成分，免疫表型亦支持，符合診斷標準。

目前對pGSCC認知尚不深入，針對其起源有不同的研究[1]：多潛能干細胞；發生于異位的鱗狀上皮或鱗狀上皮化生；胃腺癌的鱗化；食管鱗狀細胞癌侵犯或轉移。目前研究更傾向于胃黏膜腺體鱗化后惡性轉化。

事實上，發生于慢性胃炎、胃潰瘍等基礎上的腺體鱗狀上皮化生現象的報道并不罕見[1]，Cho等[3]報道過發生于胃竇部消化性潰瘍基礎上的鱗狀上皮化生。Oono等[4]報道了發生于胃黏膜鱗狀上皮化生基礎上的胃原發性鱗狀細胞原位癌。本組2例切片中均查見胃黏膜腺體鱗狀上皮化生現象，并見癌組織周邊的慢性萎縮性胃炎改變，推測胃鱗狀細胞癌與發生于慢性萎縮性胃炎基礎上的鱗狀上皮化生關系密切，這與既往主流推測相一致。

Takita等[5]提出EBV感染可能與胃鱗狀細胞癌發生有關，但大多數研究結果顯示證據不足[1]，本組結果亦提示這一點。Hwang等[6]研究結果提示胃鱗狀細胞癌中并無EBV以及HPV感染，這與本組結果相符。另有文獻[7-8]報道吸煙可能與pGSCC關系密切，本組例2有近40年吸煙史，女性患者無吸煙史。

鑒別診斷：(1)腺鱗癌中腺癌成分較少時易誤診為單純性鱗狀細胞癌，充分取材、結合免疫表型仔細鏡檢可區分。(2)腺棘皮癌為腺癌伴鱗狀上皮化生，當鱗化異常顯著時易誤診，但鱗化區域無異型性及間質浸潤現象，仔細鏡檢尋找腺癌成分可鑒別。

目前，pGSCC治療方案尚未達成共識，因確診時往往分期已晚，單純外科手術明顯不足，多采取手術為主、化療為輔的綜合治療方案，手術方式同胃的其他惡性腫瘤，目前所知胃鱗狀細胞癌對放、化療敏感性低于腺癌[1,7]。本組2例采取手術為主、術后輔以化療的綜合治療方案，患者耐受性尚可。

pGSCC預后文獻報道不一，多數認為較胃腺癌差，更易發生遠處轉移[7-8]。本組2例分別隨訪4年和5年，尚未提示復發及轉移，可能與隨訪時間較短有關。