伴上皮性囊腫的血管平滑肌脂肪瘤1例并文獻復習

吳海燕，曹慧秋，胡玉林，蒙天云，楊 友

伴上皮性囊腫的血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma with epithelial cysts, AMLEC)是血管平滑肌瘤脂肪瘤(angiomyolipoma, AML)的一種新亞型，目前有關該型腫瘤的文獻報道僅20余例[1-8]，國內尚未見詳細的文獻報道。本文回顧性分析1例AMLEC的臨床病理學特征及免疫表型等，并復習相關文獻，旨在對該類腫瘤的組織起源和臨床病理特點、診斷和鑒別診斷及預后進行探討。

1 材料與方法

1.1 臨床資料患者女性，49歲，體檢發現雙腎囊腫2年，伴右側腰痛1周余入院。CT示右腎囊性腫塊，大小7.4 cm×6.4 cm，界清，內可見分隔，增強掃描分隔明顯強化，囊性部分無強化(圖1)，考慮為腎癌，遂行右腎部分切除術，術中見腫瘤位于腎臟外側中部，突出腎表面，包膜完整，呈囊實性，囊性部分占90%，實性占10%，囊內見血性液體。

①②③④⑤⑥

1.2 方法標本經10%中性福爾馬林固定，常規脫水、石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法，以PBS緩沖液代替一抗作空白對照。一抗包括CK、PAX-8、SMA、desmin、ER、PR、CD10、HMB-45、Melan-A、CD34、CD117、vimentin、S-100、WT-1、α-inhibin、Ki-67，均購自福州邁新公司。二抗為鼠兔通用型抗體，DAB顯色。

2 結果

2.1 眼觀右腎部分切除標本，腫瘤大小6.5 cm×5.5 cm×3 cm，腫瘤包膜完整，多房囊性，囊內壁灰紅、灰褐色粗糙附血塊，囊內為血性液體。

2.2 鏡檢低倍鏡下腫瘤呈囊實性，與腎組織分界清楚；高倍鏡下可見囊性區囊壁被覆單層立方、柱狀和胞質豐富嗜酸性核位于頂端的鞋釘樣細胞(圖2、3)，緊鄰上皮下的為致密的形成層樣伴苗勒樣分化的間質細胞層，疏松水腫富于血管，其間散在慢性炎細胞和泡沫樣組織細胞浸潤，可見少量簇狀成熟的腎小管結構；其外層為梭形平滑肌樣細胞呈束狀、血管外皮瘤樣排列，局灶可見圍繞厚壁擴張的畸形血管呈放射狀排列，似典型的AML的形態，腫瘤瘤區內還可見成熟的脂肪組織。

2.3 免疫表型上皮細胞CK、vimentin和PAX-8(圖4)均陽性，desmin、SMA、HMB-45、Melan-A、ER、PR和CD10均陰性；上皮下致密的間質細胞vimentin、ER、PR、CD10、HMB-45和Melan-A均陽性，SMA和desmin斑片狀陽性，CK、PAX-8陰性；平滑肌細胞vimentin、SMA和desmin(圖5)均陽性，ER、PR、CD10、HMB-45(圖6)、Melan-A均斑片狀陽性，CK、PAX-8陰性。三種細胞成分CD34、CD117、S-100、WT-1和α-inhibin均陰性，Ki-67增殖指數低。

2.4 病理診斷(右腎)伴上皮性囊腫的血管平滑肌脂肪瘤。

2.5 隨訪截至2020年2月，隨訪7個月，患者無瘤生存。

3 討論

腎臟AML屬于血管周具有上皮樣細胞分化的腫瘤(perivascular epithelioid cell tumor, PEComa)，約占腎臟腫瘤的1%，由多少不等的成熟脂肪組織、梭形和上皮樣平滑肌組織以及異常的厚壁血管混合，一般不含上皮成分。2006年Fine等[7]和Davis等[8]分別報道4例和11例含上皮成分的AML，并分別稱其為“AMLEC”和“囊性血管平滑肌脂肪瘤(cystic angiomyolipoma, CAML)”，此后又陸續有文獻報道，截止2016年合計報道了24例，由于其獨特的組織學形態和免疫表型，WHO(2016)泌尿和男性生殖系統新分類中正式將其提出為AML的一種新亞型，命名為AMLEC。

AMLEC的組織學發生尚不明確，其病因和發病機制亦不清楚。研究證實AML為單克隆性疾病，且部分病例與結節性硬化(tuberous sclerosis, TSC)相關，有研究報道[7,9]AMLEC也有個別病例伴發TSC，兩者之間是否存在一定的關聯仍有待進一步證實。對于上皮下伴苗勒樣分化的間質細胞，Fine等[7]和Davis等[8]均認為其是血管周細胞(perivascular epithelioid cell, PEC)伴苗勒樣分化，與泌尿系統和生殖系統來源于同一個泌尿生殖嵴有關，并推測在發育的關鍵時期出現分化障礙導致兩個系統間上皮和間質元素的交叉從而誘發結合具有這些特征的腫瘤發生。對于腫瘤內上皮成分的來源，他們卻有不同的看法：Davis等[8]依舊認為上皮成分同上皮下的間質成分一樣是有共同的組織學來源，在腫瘤發展過程中腫瘤成分向上皮分化的結果，隨后個別研究[10]也發現部分上皮細胞也可表達HMB-45和Melan-A，成為PEC向上皮細胞分化的證據。Fine等[7]認為上皮細胞的形態與集合管上皮細胞形態相似，且在腫瘤內可以找到內陷的非擴張的腎小管，從而推測這些上皮成分是由內陷的腎小管繼發囊性擴張形成。Karafin等[11]發現這些上皮細胞腎小管上皮相關標記PAX-2和PAX-8陽性，支持其為腎小管內陷擴張而來。本例中上皮細胞顯示PAX-8陽性，HMB-45和Melan-A陰性，在上皮下的間質細胞中可見散在類似成熟的腎小管樣的小管結構，且PAX-8陽性，HMB-45和Melan-A陰性，亦支持其為腎小管來源。

AMLEC的臨床表現無特異性，發病年齡20～70歲，平均48歲，男女比約1 ∶1.2，大部分患者無臨床癥狀，多為體檢時偶然發現，文獻報道24例患者中僅4例出現癥狀，如腹痛，肉眼或鏡下血尿。影像學大多表現為囊實性腫塊，直徑1～7 cm，單房或多房，囊內含清亮的漿液性液體或血性液體，個別病例可見附壁結節。AMLEC典型的組織結構主要由3種成分構成，(1)囊內襯覆上皮細胞：單層扁平、立方或柱狀及鞋釘樣細胞；(2)上皮下間質細胞層：伴苗勒樣分化似卵巢間質細胞，富于毛細血管，可伴有淋巴細胞和漿細胞浸潤；(3)平滑肌為主要成分AML，大多缺乏脂肪成分[12]。本例也呈現了以上大部分的組織學特征，不同的是本例上皮下的間質細胞層內除了炎細胞浸潤外，還出現較多的泡沫樣組織細胞浸潤，腫瘤組織中亦出現了成熟的脂肪組織，文獻報道的24例ALEMC中也僅有1例含有脂肪成分[8]，脂肪組織存在也為AMLEC的診斷提供了一定的線索。

免疫表型：大部分文獻報道囊壁被覆的上皮細胞均彌漫表達CK、PAX-2、PAX-8，不表達HMB-45、Melan-A、ER、PR和CD10，個別文獻報道上皮細胞可表達HMB-45、Melan-A[3]；上皮下致密的間質細胞彌漫表達ER、PR、CD10、HMB-45和Melan-A，斑片狀表達SMA和desmin，不表達CK、PAX-2、PAX-8；梭形細胞彌漫表達SMA和desmin，斑片狀表達ER、PR、CD10、HMB-45和Melan-A，不表達CK、PAX-2、PAX-8，本例免疫表型與文獻報道基本一致。同時本例還增加了CD34、CD117、S-100、WT-1和α-inhibin檢測，均不表達，所有細胞Ki-67增殖指數低，提示其是一個增殖活性極低的腫瘤。

鑒別診斷：腎臟AMLEC雖然有其獨特的病理形態及免疫表型，在實際工作中AMLEC仍需與發生于腎臟的其他囊性腫瘤如囊性腎瘤(cystic nephroma, CN)、低度惡性潛能的多房囊性腎細胞腫瘤、混合性上皮和間質腫瘤(mixed epithelial and stromal tumor, MEST)和伴有囊性分化的腎母細胞瘤相鑒別，這些腫瘤均為上皮和間葉混合型腫瘤，囊壁內均可襯覆類似AMLEC的扁平、矮立方或鞋釘樣的細胞，只是間質成分各不相同。此外還需與發生于腎臟常見的滑膜肉瘤進行鑒別，尤其是當滑膜肉瘤出現雙向分化時，也可出現多角形嗜酸性鞋釘樣上皮細胞，但滑膜肉瘤大體觀多呈實性，可見出血、壞死和囊性變，梭形細胞異型明顯，呈相互交錯的束狀或實性片狀排列，核分裂象多見，免疫組化和SYT-SSX2融合基因的檢測可資鑒別。

AMLEC的治療以手術局部切除為主，盡管其發病機制尚不明確，但文獻報道24例患者經手術完整切除后，均呈現明顯的良性過程，均未見復發，本例患者術后隨訪7個月，亦無復發。

AMLEC是一種罕見的腫瘤，由于其具有獨特的組織學形態、免疫表型和良好的預后，因此，在實際工作中我們應提高對該腫瘤的準確而全面的認識，掌握AMLEC的臨床特點和免疫表型、診斷和鑒別診斷將有助于AMLEC的正確診斷。