涎腺黏液表皮樣癌與多形性腺瘤的細胞學診斷及鑒別

黃叢改，李孟澤，汪少華，劉 云，萬 宇，王潔瓊，唐曉琴，楊志惠

黏液表皮樣癌(mucoepidermoid carcinoma, MEC)是涎腺發病率最高的惡性腫瘤，占涎腺惡性腫瘤的30%～40%，腮腺惡性腫瘤的50%[1-3]。多形性腺瘤(pleomorphic adenoma, PA)是涎腺常見的腫瘤之一，占腮腺腫瘤的75%～80%，頜下腺腫瘤的44%～68%，小唾液腺腫瘤的38%～43%[4-5]。涎腺MEC臨床表現與PA相似，患者多以面部或頸部腫塊就診。細針穿刺細胞學診斷涎腺病變具有很好的敏感性和特異性[6-7]。現收集2014年8月～2017年7月西南醫科大學附屬醫院行細針穿刺的21例涎腺MEC及190例涎腺PA的細胞學涂片，鏡下觀察區分兩種腫瘤的細胞形態學差異，以期為涎腺MEC與PA的細胞學診斷及鑒別診斷提供依據。

1 材料與方法

1.1 材料收集2014年8月～2017年7月西南醫科大學附屬醫院行細針穿刺的21例涎腺MEC及190例PA的細胞學涂片。所有病例均經組織病理學診斷證實。本實驗均獲得患者知情同意。

1.2 穿刺方法確定涎腺腫塊確切部位，選定穿刺點，局部皮膚常規消毒，左手固定腫塊，右手持10 mL注射器、7號(22 G)針頭，2～3 mL負壓下快速抽吸數次，解除負壓退針，針吸物均勻涂玻片1～3張。

1.3 固定、染色和閱片所獲涂片在95%乙醇中固定15 min后行HE染色，由兩位高年資細胞學醫師作出細胞學診斷。所有患者的組織學標本均經10%中性福爾馬林固定，常規石蠟包埋、切片、HE染色，由兩位高年資病理醫師觀察閱片，部分標本行免疫組化標記確診。

1.4 統計學分析采用SPSS 16.0統計軟件進行統計學分析。計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗進行比較，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 涎腺MEC及PA的人群分布特征涎腺MEC男性8例(38.1%)，女性13例(61.9%)，男女比為0.62 ∶1；腫塊直徑0.5～6.0 cm，年齡24～76歲，平均53.2歲，中位年齡53歲。年齡分布：21～30歲1例，31～40歲2例，41～50歲4例，51～60歲9例，61～70歲4例，71～80歲1例。其中，51～60歲患者的發病率最高，為42.9%(表1)。涎腺PA男性79例(41.6%)，女性111例(58.4%)，男女比為0.71 ∶1；腫塊直徑0.5～7.0 cm，年齡13～78歲，平均40.9歲，中位年齡43.5歲。年齡分布：11～20歲20例，21～30歲40例，31～40歲20例，41～50歲53例，51～60歲41例，61～70歲13例，71～80歲3例。其中，41～50歲患者的發病率最高，為27.9%(表1)。

表1 涎腺黏液表皮樣癌及涎腺多形性腺瘤患者分布的一般特征[n(%)]

2.2 涎腺MEC細胞學涂片MEC細針吸取物多為白偏黃色顆粒樣物，常帶黏液，呈拉絲狀。涂片主要由黏液細胞、中間細胞和表皮樣細胞構成，背景可有黏液以及巨噬細胞、中性粒細胞和淋巴細胞(圖1)。黏液細胞呈圓形或卵圓形，細胞核小，居中或偏心位，核染色質均勻，核仁極小，細胞質呈空泡狀或蜂窩狀，核質比1 ∶3～1 ∶2；表皮樣細胞體積較大，圓形或多邊形，核常居中，胞質嗜伊紅；中間細胞常緊密結合成團，細胞界限清楚，細胞質較少且嗜伊紅，類似于涎腺導管上皮細胞。

①②

2.3 涎腺PA細胞學涂片PA細針吸取物多為白色黏稠顆粒樣物，涂片的成分有纖維軟骨樣黏液狀物質、肌上皮細胞、纖維細胞、腺導管細胞和鱗狀上皮細胞。腺導管細胞散在、片狀或成團分布。肌上皮細胞呈梭形、釘形、漿細胞樣散在或束狀分布。黏液樣物呈不規則團塊狀分布(圖2)，周邊呈羽毛纖維狀。肌上皮細胞常與黏液樣物并存。

2.4 涎腺MEC及PA細胞學與組織學結果對比細針穿刺成功率為100%。21例涎腺MEC細胞學診斷為涎腺PA 7例，占所有病例的33.3%(7/21)。190例涎腺PA細胞學診斷為涎腺MEC 3例，占所有病例的1.6%(3/190)。涎腺MEC及PA有相似的黏液樣物背景，纖維軟骨黏液樣物質可被誤認為黏液，導致誤診。涎腺MEC及PA細胞學特點對比詳見表2。

表2 涎腺黏液表皮樣癌及涎腺多形性腺瘤的細胞學特點對比

3 討論

涎腺MEC臨床表現與PA相似，兩者不易區分，醫師僅憑臨床經驗很難明確判斷腫塊性質，尤其是低度MEC與PA難以鑒別[8]。涎腺腫瘤活檢可能造成腫瘤種植轉移，一般不主張組織活檢[9]。術前確診涎腺腫瘤性質有助于選擇最佳手術方式。細胞學診斷涎腺腫塊準確率在70%～90%，且經濟、快速、安全，具有臨床診斷價值[10-13]。本實驗對21例涎腺MEC及190例PA人群分布特征進行分析，發現MEC和PA可見于任何年齡，41～60歲高發，女性發病率略高于男性。

涎腺MEC的細胞學診斷準確性取決于其組織學分級。高分化型(低級別)MEC吸取物為大量黏液，可見少量黏液細胞、表皮樣細胞及中間細胞；中分化型MEC鏡下見3種細胞成分以黏液細胞、表皮樣細胞和中間細胞為特征；低分化型MEC細胞表現為大量中間型鱗狀細胞，伴或不伴黏液細胞，核異型性明顯。本組MEC診斷正確率為66.7%(14/21)?；仡欓喥?，分析誤診原因：(1)穿刺標本取材不典型。1例高分化型MEC因腫塊囊性變，吸取物為2 mL淺褐色液體，背景中見散在鱗狀化生的腺上皮細胞，誤診為PA。由于細針穿刺的局限性，未取到病變部位具有典型診斷意義的細胞。類似這種病例，穿刺時盡量將囊液抽吸干凈后，重復穿刺質硬結節區域有助于確診。(2)閱片不仔細，遺漏重要確診視野。因患者包塊穿刺出血明顯，2例MEC涂片中有大量血細胞，見少量成團排列死亡中間細胞，未仔細尋找可供診斷的黏液和相關MEC細胞，故診斷為PA。(3)包塊炎癥較重，炎癥背景中辨認黏液困難。1例低分化MEC有大量中性粒細胞背景，黏液背景辯識困難，表皮樣細胞呈團狀排列誤認為腺導管上皮細胞，從而誤診為PA。(4)細胞學醫師在臨床病例積累早期，辨別瘤細胞的經驗不足。有3例MEC的中間細胞誤認為PA腺上皮細胞發生鱗狀化生，且涂片背景中黏液少見，從而誤診為PA。

涎腺PA富含腫瘤細胞，瘤細胞為立方或多邊形，多呈片狀或腺樣排列。核多為圓形，大小較一致，核染色質細膩或略深，偶見小核仁，胞質豐富。涎腺PA黏液樣物質可見，也可發生囊性變及鱗狀上皮化生，腫瘤的多形性給細胞學準確診斷造成一定困擾。本組中有2例PA并發囊性變，在細胞涂片中未見典型的黏液樣物質，其吞噬細胞與MEC中的黏液細胞或中間細胞難以區分，因此誤診為MEC。1例PA因部分瘤細胞發生鱗狀化生似表皮樣細胞，部分較小瘤細胞誤認為中間細胞，背景可見大片狀黏液樣物，從而誤診為MEC。

通過對比觀察涎腺MEC及PA細胞學涂片，發現這兩腫瘤的細胞學表現既有相似又各有其細胞學特點。MEC與PA均有黏液樣物質的涂片背景，證實MEC涂片中黏液成分的形態對其定性和定型具有重要意義。其鑒別要點為MEC的黏液樣物呈云團狀或點滴狀，黏液背景中可見數量不等的黏液細胞、表皮樣細胞和中間細胞；PA的黏液樣物呈團塊狀，稠厚，周邊呈羽毛纖維狀，并有散在的肌上皮細胞和成團的腺上皮細胞。工作中，診斷涎腺MEC易出現假陰性，可能與涎腺MEC的發生率低及分化程度有關。涎腺PA診斷準確率高，偶爾也會出現假陽性。因此，細針穿刺細胞學雖是一種重要的涎腺腫瘤術前診斷方法，但少數涎腺MEC及PA在細胞形態學上鑒別診斷困難，需通過快速冷凍切片或免疫組化確診[14]。

本組實驗結果顯示，細胞學檢查對涎腺MEC及PA具有一定的診斷及鑒別價值。涎腺PA的準確診斷率較高，但準確診斷涎腺MEC仍有局限性，細胞學對鑒別涎腺囊性變的PA及低級別MEC仍有挑戰，需經組織病理學證實。細胞學診斷準確性直接取決于細胞醫師“一體化”穿刺、固定、染色和閱片水平，要求細胞醫師具有豐富的臨床經驗和細胞病理學基礎，結合臨床全面觀察，綜合分析，從而得出準確的細胞學報告。