大巢狀變異型尿路上皮癌3例并文獻復習

白 潔，王瀟飛，董麗儒，熊艷杰，李 雙，唐 慧，劉 芳，宋旭東

大巢狀變異型尿路上皮癌(large nested variant of urothelial carcinoma, LNUC)屬于罕見的尿路上皮癌亞型，WHO(2016)泌尿和男性生殖系統(tǒng)腫瘤分類將其歸為巢狀變異型尿路上皮癌亞型中[1]。LNUC瘤細胞形態(tài)溫和，類似囊腺性膀胱炎等良性病變，具有較強的欺騙性，易導致誤、漏診。本文著重探討LNUC的臨床病理特征、診斷、鑒別診斷、治療及預后，旨在提高臨床與病理醫(yī)師對其的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2018年1月～2020年10月華北理工大學附屬醫(yī)院確診的3例LNUC，其中女性1例，男性2例，發(fā)病年齡61～70歲，平均64.7歲。1例發(fā)生于輸尿管，其余2例發(fā)生于膀胱，3例均行全膀胱+輸尿管根治切除。TNM分期分別為pT3N0Mx、pT2N0Mx和pT3aN0Mx(表1)。

表1 LNUC的臨床病理資料

1.2 方法標本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，光鏡下觀察。免疫組化采用EnVision兩步法，DAB顯色。儀器使用羅氏全自動免疫組化儀，一抗購自上海羅氏公司和北京中杉金橋公司。具體操作步驟嚴格按試劑盒說明書進行。

2 結果

2.1 眼觀1例瘤體位于輸尿管下段，呈外生性環(huán)腔生長，最大徑1.7 cm。其余2例瘤體均位于膀胱側壁，呈隆起型，最大徑分別為2.5、2.8 cm，肉眼可見侵犯肌層。

2.2 鏡檢低倍鏡下見腫瘤細胞排列成規(guī)則的中～大的圓形、橢圓形、球莖樣細胞巢，或呈不規(guī)則的融合狀、啞鈴狀。部分癌巢可見纖維血管軸心(圖1)、微囊性變及中央粉刺樣壞死(圖2)。癌巢呈浸潤性生長，但輪廓較平滑，部分被肌束包繞，周圍間質(zhì)反應輕微，巢周收縮裂隙罕見，無明顯水腫或炎細胞浸潤，均可見脈管癌栓及神經(jīng)侵犯(圖3)。部分區(qū)伴隨浸潤性小巢狀尿路上皮癌(圖4)。高倍鏡下腫瘤細胞形態(tài)溫和，胞質(zhì)淺染或嗜酸性，具有輕～中度異型，核分裂象少見(圖5)。

圖1 LNUC：癌巢呈規(guī)則的中～大圓形、橢圓形，排列密集，部分癌巢內(nèi)可見纖維血管軸心 圖2 部分癌巢呈囊性變或中央粉刺樣壞死，于肌層浸潤性生長 圖3 局灶可見脈管癌栓，CD31(左下角)血管陽性，EnVision兩步法 圖4 周邊伴發(fā)典型的小巢變異型尿路上皮癌 圖5 瘤細胞形態(tài)溫和，異型性不明顯，胞質(zhì)淡染或嗜酸性，核仁明顯，偶可見核分裂象 圖6 PD-L1呈陰性，EnVision兩步法

2.3 免疫表型腫瘤細胞GATA-3均彌漫陽性，CK7、CK20、p63部分陽性。2例p53為野生型，1例為錯義突變。Ki-67增殖指數(shù)15%～30%，平均21.7%。3例PD-L1(sp263，VENTANA平臺)均陰性(圖6)。

3 討論

近20年巢狀變異型尿路上皮癌逐漸被人們認識和關注。1979年Stern首次將該病變描述為良性；隨后Talbert和Young提出質(zhì)疑，認為該病變是具有“欺騙性良性特征”的尿路上皮癌；后續(xù)文獻報道其具有較高的侵襲性及轉移性。2011年，Cox和Epstein首次提出“大巢狀尿路上皮癌”的概念，其作為尿路上皮癌的變異型，同樣具有良善的細胞學特征和侵襲性生物學行為，誤診風險極高[2]。WHO(2016)泌尿和男性生殖系統(tǒng)腫瘤分類正式將其收錄，并歸為巢狀變異型尿路上皮癌的特殊形態(tài)學類型。迄今為止，英文文獻報道有數(shù)十例，中文文獻中僅有尹曉娜等[3]一篇報道。

LNUC占尿路上皮癌的0.7%，多發(fā)于中老年男性，男女比約4.5 ∶1，發(fā)病部位以膀胱多見，偶見于腎盂和輸尿管等[4]。本組3例中有1例為老年女性，且腫瘤發(fā)生于輸尿管，文獻尚未有相關類型的病例報道。

LNUC與典型的巢狀尿路上皮癌相比[3]，也表現(xiàn)為溫和/低級別的細胞學特征，核分裂象低(平均1.5個/10 HPF)，無明顯間質(zhì)反應和收縮裂隙等，可見脈管癌栓，常伴淋巴結轉移及神經(jīng)侵犯。但LNUC的巢狀結構更大且類型更多樣，與周圍間質(zhì)或肌束之間分界尚平滑，也有少數(shù)病例可呈寬的推擠狀邊界浸潤至固有肌層，類似疣狀癌的生長方式。還有部分病例伴囊性變，可能是腫瘤細胞壞死后的繼發(fā)性改變。

由于LNUC具有迷惑性的良善外觀，且可模擬一些良性病變，特別是在小活檢中，往往缺乏判斷肌層浸潤的固有肌成分。因此，LNUC需與多種疾病進行鑒別[5-7]。(1)旺熾性von Brunn巢：為大而間距不等的圓形上皮巢，常伴腺性或囊性膀胱炎，且病變邊界清楚，基底部光滑、扁平，無肌層浸潤及細胞異型。(2)內(nèi)翻性乳頭狀瘤：呈條索狀或小梁狀相互吻合的上皮巢，偶可見管腔形成，條索狀尿路上皮顯示特征性基底樣細胞在外周呈柵欄狀排列，病變邊界清楚，基底光滑，無固有肌層浸潤。(3)伴內(nèi)翻性生長的普通型尿路上皮癌：表面有外生性乳頭狀結構，內(nèi)翻性生長病灶融合成寬窄不等的小梁樣結構。病灶邊界不清，但無固有肌層的侵犯。(4)腎源性腺瘤：是尿路上皮對長期慢性刺激的化生性改變，其通常有乳頭狀結構，鏡下主要表現(xiàn)為單層立方細胞呈管狀或囊性結構排列，無細胞異型性及肌層浸潤性生長。

TERT啟動子突變是LNUC中最常見的突變，與病理分級和分期無關[8]。Zhong等[9]發(fā)現(xiàn)17例巢狀變異型尿路上皮癌中，LNUC(8/10)有TERT基因啟動子(C228T)突變，而14例可能與之混淆的良性病變(包括van Bruun巢、腺囊性膀胱炎、腎源性腺瘤等)中均無此改變。Weyerer等[10]也證實在LNUC中該啟動子突變頻率與傳統(tǒng)癌相似，高達86.7%；提示TERT啟動子突變在膀胱癌中常見[8]。此外，在最近報道的一項關于內(nèi)翻性和外生性尿路上皮乳頭狀瘤的報道中，11例患者均未發(fā)現(xiàn)此類改變[11]。因此，TERT啟動子突變分析可以輔助LNUC診斷，特別是在早期病變中有病灶呈乳頭狀生長、無明顯固有肌層浸潤等情況。

既往研究均表明LNUC可單獨發(fā)生，也可與其他類型的尿路上皮癌混合存在。本組3例均為混合型。Compérat等[12]對36例LNUC進行分析，其中39%為單純型(14例)，61%為混合型(22例)。與單純型LNUC相比，混合型病例與晚期病變具有更強的相關性，腫瘤分期更高，淋巴結轉移也更常見。臨床預后顯示混合型和單純型病例的癌癥相關病死率相當(25% ∶23%)，但是單純型患者(38%)的疾病進展風險明顯低于混合型患者(65%)，隨訪時間也明顯延長(44.5個月vs15.9個月)。Weyerer等[10]報道也與該結論一致。

近年，F(xiàn)GFR3基因突變被認為是70%的非浸潤性尿路上皮癌的關鍵驅動因素[13-14]，在浸潤性尿路上皮癌中FGFR3突變頻率僅為12%～15%[15]。Weyerer等[10]報道94.1%(16/17)的單純型LNUC病例表現(xiàn)為FGFR3基因突變，而LNUC合并經(jīng)典巢狀變異型尿路上皮癌的病例中僅有1例有該基因突變。另一項文獻報道26例經(jīng)典巢狀變異型尿路上皮癌只有1例出現(xiàn)FGFR3突變(突變率為3.8%)[16]。該分子多樣性也可以闡明單純型LNUC侵襲性和疾病進展風險較低的原因，與Compérat等[12]報道一致。因此，我們認為LNUC和經(jīng)典巢狀變異型尿路上皮癌雖然在組織形態(tài)學相似，但仍存在不同腫瘤實體的可能性。

免疫療法在尿路上皮癌的治療中發(fā)揮重要作用[17-18]。在Weyerer等[10]的研究中除4例外，所有LNUC中PD-L1均陰性，TPS、IC百分比和CPS均較低，未達到FDA/EMA規(guī)定的抗PD1或抗PD-L1單克隆抗體治療的cut-off值。其中1例PD-L1陽性病例中，表達水平為IC 3%和CPS 20，雖然達到CPS的臨界點，但IC百分比未達到治療水平。本組PD-L1均陰性，與Weyerer等報道一致，我們推測大多數(shù)LNUC可能不適合免疫治療。

目前，LNUC是歸類為巢狀變異型尿路上皮癌的特殊亞型，最新研究表明兩者在臨床水平和分子水平均有差異。進一步明確LNUC的歸類，對于選擇后續(xù)的臨床治療至關重要。