老年共病住院患者出院后延續性護理需求分析及應對策略

胡東輝，徐海紅，邢 燕，王麗軍

（首都醫科大學附屬復興醫院全科醫學科1，護理部2，綜合科3，北京 100038）

隨著全球人口老齡化日益嚴重，老年人患多種慢性疾病以及伴隨多種老年綜合征的共病現象已經成為全球普遍性的問題。有研究顯示[1]，老年共病住院患者患慢性病數量為2～16 個，累及2～9 個全身系統。隨著我國人口老齡化趨勢加快，老年護理服務迎來了前所未有的挑戰。老年共病患者往往會導致多種并發癥，如衰弱、肌少癥、誘發墜積性肺炎、心腦血管疾病加重、導致便秘、納差，甚至情緒變化，產生煩躁、失眠、抑郁、焦慮等心理問題，進而嚴重影響著老年人的生活質量，給個人、家庭和社會造成沉重的經濟負擔。老年共病出院患者回轉至社區，需要社區的醫務工作者繼續給予醫療照護，并進行隨訪觀察，對其實行連續性健康管理以提高其生活質量[2]。因此，當前越來越關注老年共病住院患者出院后延續性護理。本研究通過調查老年多病共存住院患者出院后延續性護理需求內容，并分析其特點及應對策略，為患者制定回轉社區的護理方案提供理論依據，有助于協助社區家庭醫生對患者實現連續性健康管理。

1 對象與方法

1.1 調查對象 選取2019 年1 月1 日～12 月31 日在北京市復興醫院綜合科的住院患者為研究對象。納入標準：年齡≥60 歲，符合共病診斷標準[3]。排除標準：同1 天內重復住院者。

1.2 方法 收集研究對象的病歷資料及護理記錄，記錄人口學信息，包括姓名、性別、年齡，根據入院第一診斷統計其住院原因；依據其出院診斷，統計所患慢性病情況；依據患者臨床情況統計其出院后延續性護理需求，具體包括鼻飼飲食、預防壓瘡護理、壓瘡護理、氣管切開的氣道護理、PICC 管路護理、預防深靜脈血栓護理、尿管護理、監測血壓、監測血糖、定期采血查肝腎功、凝血指標。

1.3 質量控制 成立老年共病住院患者出院后延續性護理小組，由老年專業主治醫師1 名，副主任護師1 名，主管護師2 名組成，核查住院病歷、護理記錄、出院記錄，統計各項數據并進行數據錄入，行雙人雙錄以保證資料的準確性。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0 軟件建立數據庫進行統計分析。不符合正態分布的計量資料以[M（P25，P25）]表示，符合正態分布的計量資料以（），計數資料以（%）表示，進行描述性分析。

2 結果

2.1 一般情況 共納入年齡≥60 歲共病住院患者181 例，中位年齡[84（82.0，89.0）]歲。男性117 例，女性64 例，男女比例為1.8∶1。

2.2 住院原因 根據入院第一診斷，老年共病患者住院原因集中在明確感染、心腦血管系統疾病急性加重、其他慢性疾病急性加重及不明原因待查類疾病，見表1。

表1 老年共病住院患者入院原因分析（n，%）

2.3 患慢性病情況 根據患者出院診斷統計，患者患慢性疾病多集中在高血壓、高脂血癥、冠心病、腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、精神-心理疾病（包括睡眠障礙、抑郁狀態、焦慮狀態、精神障礙）、胃食管返流、慢性貧血、慢性腎臟病，見表2。

表2 老年共病出院患者患慢性病情況分析（n，%）

2.4 出院用藥情況 依據患者出院帶藥清單統計，96.68%（175/181）的患者存在多重用藥（用藥種類≥5 種）。藥品類型為口服藥100.00%（181/181）、中成藥53.03%（96/181）、噴劑20.99%（38/181）、針劑12.71%（23/181）（均為注射用胰島素）、外用（主要為膏藥和皮膚用藥）8.29%（15/181）。依據藥品用途分類，主要有口服抗菌素、心血管用藥（主要為降壓藥、擴冠藥、抗血小板聚集藥物、降脂藥）、腦血管用藥、降糖藥、骨關節用藥、消化系統疾病用藥和鎮靜安神類藥物等。

2.5 出院后延續性護理需求 主要包括監測血壓、血糖、定期采血查肝腎功、凝血指標等、防壓瘡護理、壓瘡護理、預防深靜脈血栓護理、鼻飼飲食護理、更換尿管、氣管切開的氣道護理、PICC 管路護理，見表3。

表3 老年共病出院患者延續性護理需求情況（n，%）

3 討論

隨著全球人口老齡化不斷進展，我國已經步入老齡社會。老年人隨著年齡增長，所患慢性疾病及老年綜合征的比例逐漸增加，即處于共病狀態[3]。當出現合并感染或多種慢性疾病加重時需要住院治療，當急性病情得到控制和緩解后可以出院，回轉至社區需要得到全面、綜合、規范的護理服務。評價患者得到的護理服務是否具有延續性是評價延續性護理效果的前提[4]。老年共病患者的臨床特點包括機體脆弱性增加，多重用藥和需要專人照顧，家庭醫療照護負擔、經濟負擔、社會負擔增加[5]。因此，如何以有限的護理人力滿足老年醫療巨大的醫療照護需求成為當今老年醫學方面的一個難題。隨著護理模式日益優化、醫療技術不斷進步，醫護人員開始逐漸關注住院患者出院后的延續性護理問題。國內學者概括歐美國家醫療背景下的延續性護理實質上是醫院和社區共同服務，通過信息、關系和管理的延續，達成患者從出院到社區和家庭不同照護階段之間的有機聯系，從而使延續性護理成為一個無縫隙、連續的過程[6]。在我國，延續性護理是指設計一系列護理活動，確保患者在不同健康照顧場所之間轉移或不同層次健康照顧機構之間轉移時所接受的健康服務具有協調性和連續性，護士針對患者出院后最需解決的護理問題制定并落實具體隨訪計劃，讓患者享受到全程、專業的護理服務，實現護理服務的全面性、協調性、延續性和協作性[7]。本研究將目光聚焦到老年多病共存住院患者出院后延續性護理需求內容，分析其特點，并有針對性的提出應對策略。

本研究發現，老年共病患者多由于感染、心腦血管疾病等慢性疾病加重而住院。所患慢性疾病主要集中在高血壓、高脂血癥、冠心病、腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。依據出院帶藥情況統計，96.68%的患者存在多重用藥。關于出院后延續性護理，主要集中在以下5 個方面：①監測血壓、血糖；②定期采血查肝腎功、凝血指標；③預防壓瘡、預防深靜脈血栓護理；④壓瘡護理；⑤多種管路護理（鼻飼管、尿管、氣管插管、PICC 置管等）。

通過分析老年共病住院患者出院后延續性護理需求，本研究發現這部分患者出院后回轉至社區繼續進行連續性健康管理所需延續性護理工作量大，涉及面廣，從血壓、血糖的自我監測到多種藥物的正確服用，再到某些指標的定期觀察與隨訪。對于部分臥床或半臥床患者，還涉及到一些并發癥的預防，如壓瘡、深靜脈血栓形成等。對于一些病重患者，尤其是帶多種管路的患者，如胃管、尿管、氣管插管、PICC 置管的患者，需要定期更換管路、管路護理等，護理難度大，技術含量高。

4 對策

研究證實，實施延續性護理有利于保證落實“以患者為中心”護理理念，對患者實施綜合護理服務，有利于改善護患關系[8]。所謂延續性護理，其核心內容包括患者的信息延續、管理延續和關系延續3 個方面。因此，針對老年共病住院患者出院后延續性護理需求特點，提出如下應對策略：

4.1 對患者及其照護人員加強宣教 為了對老年共病住院患者實施優質的出院后延續性護理，首先需要對患者及其照護人員加強宣教。宣教內容包括血壓、血糖的測量并做好記錄，隨訪時能為醫生提供最充分的病情記錄，還包括多種健康知識，飲食、運動指導，講究營養搭配，適度康復，預防肌少癥，防止跌倒。對于一般狀況比較好的老年患者，鼓勵參與到自我健康管理中。

4.2 做好慢病管理 當前衛生服務模式由“治病救人”為主轉向“預防優先”轉型的方式[9]。本研究發現，老年人所患多種慢病集中在心腦血管疾病，且主要住院原因是合并急性感染和各種慢性疾病出現急性并發癥。因此，預防急性感染和對各種慢病進行有效管理，做好血壓、血糖、血脂的監測，防止急性并發癥發生是尤為重要的。因此，提高患者對慢病的重視程度和依從性，鼓勵患者與醫護人員配合好，做好各項指標的監測及慢病隨訪工作是首要任務。

4.3 幫助患者做好用藥管理 本研究結果顯示96.68%患者存在多重用藥。因此，出院后患者的用藥管理就顯得尤為重要。在精簡藥物，優化處方的基礎上幫助患者做好多種藥物管理，包括藥物的正確使用時間、使用方法、藥物應用注意事項等均應讓患者或其照護人員知曉，避免出現藥物的錯服、漏服等。4.4 關注精神-心理照護 長期的軀體疾病容易導致精神-心理疾病。本研究發現超過1/5 的患者患精神-心理疾病（包括睡眠障礙、抑郁狀態、焦慮狀態、精神障礙等），出院帶藥中也有一定比例的精神方面藥物。因此，對于這部分患者，尤其需要關注精神-心理方面，需要加強照護。對于一般狀況比較好的患者，鼓勵其參與到社會活動中，增加社會融入感。

4.5 對特殊患者提供優質醫療照護 本研究結果顯示，部分患者有鼻飼、尿管、PICC 置管，甚至是氣管切開。這部分患者往往身患多種疾病，處于失能或半失能狀態，且需要對多種管路進行護理，需要有經驗的護理人員提供高質量的護理服務，需要給予軀體、心理、疾病和日常生活等全方位照顧[10]。優質護理全面關注患者生理、心理和社會狀態，體現了對患者的關愛、同情、理解和尊重，重視人整體的生命價值[11]。研究證實，開展以人文關懷為主的優質護理干預能有效幫助老年重癥肺炎患者提高臨床治愈率，降低并發癥發生率及病死率，提高護理滿意度，從而促進患者生存質量和護理質量的提高[12]。對這部分病情危重患者實施延續性護理使其在出院治療的恢復期仍能夠得到不問斷的護理服務，對改善健康結局、降低再入院率和醫療成本至關重要[13]。

4.6 組建多學科團隊 老年共病患者護理需求涉及多方面，如何為老年患者提供全方位的護理滿足其護理需求是個嚴峻挑戰。老年患者因各種疾病在醫院接受急性期治療后，為恢復原有身體功能，尚需要一段時間的醫療專業照護，即對亞急性期和急性后期老年患者實施綜合性醫療、康復和護理服務的醫療服務模式，即老年中期照護[14]。國外研究顯示[15]，接受有效老年中期照護者較未接受老年中期照護者1 年內平均住院時間縮短4.2 d。因此，需要對其實行全人、全程的整體性、連續性管理，防跌倒、防嗆咳和誤吸、防各種失能[16]。有專家建議[17]整合資源，建立老年人長期照護體系。打破原有的醫患、護患兩條平行線模式，構建醫護患三位一體的嶄新醫護聯合工作格局。當前我國醫療體系迫切需要設立與之相應的老年中期照護醫療團隊，并應加強配套設施[18]。組建多學科團隊是延續性護理服務的重要提供者，具有重要的意義。

4.7 未來展望 有專家提出，采取綜合管理措施幫助老年人恢復功能狀態和提高生活質量。國內外研究均證實優質護理服務能有效改善醫療環境，提升患者的生存質量[12，19]。從我國當前醫療現狀看，對老年共病住院患者出院后實施全面、綜合、規范的延續性護理任重而道遠。有研究證實[20，21]充分利用了臨床優質護理人力資源，通過家庭醫護平臺為出院患者提供居家延續性護理，將規范化、專業化的照護從醫療機構延伸至家庭，實現“互聯網+護理服務”的有效融合，有助于提高老年多病共存患者的生活質量。因此，未來的老年護理要致力于發展“互聯網+護理服務”，通過對病人實施網絡溝通、家庭隨訪、電話隨訪等有利于實現對出院病人的治療、護理監督，并能給病人提供持續的專業知識與指導，進而提高病人治療依從性，有效提高老年共病患者的護理水平性，進而有助于提高老年共病患者生活質量。

綜上所述，老年共病住院患者由于自身所患慢性病情況及合并多種老年綜合征，出院后延續性護理需求量大，且護理要求存在一定難度。為了協同社區醫護人員做好患者的連續性健康管理，三級醫院護士需要向患者及其照護人員充分宣教，制定詳實可行的醫療照護方案，并定期隨訪。做好老年共病住院患者出院后延續性護理，一方面有助于提高患者生活質量，另一方面有助于做好患者的慢病管理工作，減少急性并發癥，減少再入院率，從而減少醫療負擔、經濟負擔和社會負擔。