肘關節外側入路治療成人肱骨小頭骨折的效果及對肘關節功能的影響

唐 弢，鄺 偉

（成都骨科醫院創傷骨科，四川 成都 610000）

肱骨小頭骨折（humeral head fracture）是臨床少見的肱骨遠端冠狀面骨折，約占肘部骨折的1%，肱骨遠端骨折的6%[1]。肱骨小頭骨折為關節內骨折，沒有軟組織附著，骨折后無法通過軟組織的牽拉進行復位[2]。隨著醫學技術的不斷發展，肱骨小頭骨折治療方法也實現從閉合復位、固定和碎片切除向開放復位的轉變，如克氏針、空心螺釘和Herbert 螺釘等內固定[3]。手術切開復位主要包括肘關節外側入路、肘關節前方入路以及肘后正中經鷹嘴截骨入路[4]。不同手術入路具有不同的特點，對于肱骨小頭骨折，手術入路的選擇直接影響手術效果[5]。本研究結合2014 年2 月～2019 年8 月我院創傷骨科接診的42 例成人肱骨小頭骨折患者為研究對象，分析外側入路治療肱骨小頭骨折的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年2 月～2019 年8 月成都骨科醫院接診的42 例成人肱骨小頭骨折患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各21 例。對照組男性11 例，女性10 例；年齡33～68歲，平均年齡（45.10±1.45）歲；骨折位置：左側11例，右側10 例；骨折類型：ⅠA 型1 例，ⅡA 型3 例，ⅡB 型2 例，ⅢA 型5 例，ⅢB 型10 例。觀察組男性9 例，女性12 例；年齡34～66 歲，平均年齡（44.98±1.80）歲；骨折位置：左側8 例，右側13 例；骨折類型：ⅠA 型2 例，ⅡA 型3 例，ⅡB 型1 例，ⅢA 型4例，ⅢB 型11 例。兩組年齡、性別、骨折位置、骨折類型比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過醫院倫理委員會批準，納入患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①均符合成人肱骨小頭骨折診斷標準[6]；②均經X 線片確診[7]；③均為閉合性新鮮骨折，手術時間均為骨折后3～9 d。

1.2.2 排除標準 ①合并肘關節存在脫位者；②合并精神障礙或語言障礙；③合并肘關節或肘關節周圍部位出現感染者以及患有關節炎疾病病史者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用經肘后尺骨鷹嘴截骨入路開復位內固定治療：仰臥位，全麻，患側上臂近1/3 位置放置氣囊止血帶，患肢呈屈肘位置于胸前。自肘后正中鷹嘴近端切口長約5 cm，弧形繞過鷹嘴內側向遠側延伸約5～10 cm，向兩側沿淺筋膜下銳性游離至肱骨內外側髁，解剖游離尺神經，橡皮條牽引保護，沿肱三頭肌向兩側分離，使用微型擺鋸于距鷹嘴尖端約2 cm 行V 型截骨，將尺骨鷹嘴及肱三頭肌肌腱向肱骨近端翻轉。屈曲肘關節充分顯露整個肱骨遠端關節面，不需要剝離內外側髁上韌帶或肌腱起點。徹底清理關節腔內血腫及小的碎骨片后，準確復位肱骨小頭骨折塊，經克氏針或導針臨時固定后，根據骨折塊的大小和方向應用螺釘對骨折塊進行前后、后前、內外、外內等多個方向的加壓固定，累及外髁或后髁粉碎者，加用微型鎖定鋼板固定，直視下確保螺釘未進入尺骨鷹嘴窩和冠狀突窩，以免影響關節活動。復位鷹嘴后將2 枚克氏針沿鷹嘴平行穿入，尖端穿過對側骨皮質或至髓腔，自尺骨截骨線遠側2～4 cm 處骨脊下橫行鉆孔，鋼絲張力帶固定。被動屈伸活動肘關節無阻礙或摩擦感，原位放置尺神經，放松止血帶，生理鹽水沖洗后止血，放置引流管閉合傷口。

1.3.2 觀察組 采用肘關節外側入路內固定治療：體位、麻醉均同對照組，常規消毒、鋪巾，皮膚切口以肱骨外髁為中心，向遠端延伸至橈骨頭以遠2 cm，遠端于指總伸肌腱前方與伸腕短肌間隙進入，近側沿肱骨遠端外側嵴切開，切開關節囊，將橈側腕長、短伸肌自肱骨外髁起點部分剝離，顯露肱骨遠端前側及橈骨小頭，通常可以看到肱骨小頭及滑車向前、上移位，將骨塊用克氏針臨時固定，如后側關節面壓縮，需要將后側壓縮關節面復位后，再將復位肱骨小頭及滑車，最終將骨折塊用空心加壓螺釘固定。滑車折塊用螺釘橫向固定于內側髁，如果有外髁或后側區域骨折，可根據情況選用鋼板固定，術中評估肱骨小頭折塊的穩定性，必要時前側可用抗滑移鋼板固定，阻擋肱骨小頭上移。

兩組患者術后均應用抗生素預防感染，患肢外固定支具屈肘90°位固定。術后第2 天拔出引流管，開始上肢肌肉等長收縮練習，被動小范圍屈伸肘關節，術后4 周解除外固定支具。術后定期隨訪，指導患者功能康復，定期復查X 片，觀察骨折愈合情況及有無異位骨化。

1.4 觀察指標 比較兩組手術指標（手術時間、術中出血量、住院時間）、Broberg-Morrey 肘關節功能評分、肘關節屈伸活動度以及并發癥（切口感染、肘關節僵硬、創傷性關節炎、橈神經深支癥）發生情況。Broberg-Morrey 肘關節功能評分應用于橈骨頭骨折的臨床評價，活動度40 分，力量20 分，穩定性5 分，疼痛35 分，滿分為100 分，其中95～100 分為優，80～94 分為良，60～79 分為可，0～59 分為差。

1.5 統計學方法 采用統計軟件包SPSS 21.0 版本對數據進行統計學處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 觀察組手術時間、住院時間短于對照組，術中出血量小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較（）

表1 兩組手術指標比較（）

2.2 兩組Broberg-Morrey 肘關節評分比較 兩組治療后Broberg-Morrey 肘關節評分均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組Broberg-Morrey 肘關節評分比較（，分）

表2 兩組Broberg-Morrey 肘關節評分比較（，分）

2.3 兩組肘關節屈伸活動度比較 觀察組肘關節屈伸活動度為（114.20±4.06）°，大于對照組的（102.33±3.72）°，差異有統計學意義（t=19.465，P=0.000）。

2.4 兩組并發癥發生情況比較 隨訪1 年，觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[n（%）]

3 討論

與非手術治療相比，手術治療肱骨小頭骨折具有良好的臨床效果。肘關節軟組織附著多，軟骨下骨支撐薄弱，解剖復位和穩定固定具有很高的挑戰性，尤其是波及到后側的骨折需要更高的復位技術，而且肘關節功能通常恢復較不理想[7-9]。切開復位治療肱骨小頭骨折手術模式目前尚未形成統一定論，常用手術入路方式也有多種類型，前方入路顯露范圍較局限，內固定操作空間相對較小，而且較難修復肘關節關節囊前部的損傷，且容易損傷橈神經，適用于比較簡單的骨折類型[10]。而鷹嘴截骨入路，軟組織剝離多，對創傷大，術后粘連較重，對前側的折塊顯露及固定比較困難[11]。外側入路是目前臨床上治療肱骨小頭骨折的最常用的一種入路方式，刀口全部走行于肘外側，術后刀口瘢痕不會影響肘關節的功能恢復，同時入路過程中未損傷的外側副韌帶可盡量保持完整，一定程度減小手術操作難度，但該手術方式的治療有效性、安全性尚存在爭議，需要臨床進一步研究證實[12]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間短于對照組，術中出血量、住院時間均小于對照組（P＜0.05），提示肘關節外側入路治療成人肱骨小頭骨折手術時間短，術中出血量少，術后恢復快，可縮短住院時間，促進患者的恢復，為良好的手術效果奠定基礎，該結論與嚴光建等[13]研究基本一致，表明該術式入路具有一定的臨床應用效果，考慮原因為肘關節外側入路術野清晰，操作簡單，損傷小，可促進手術的順利進行，進一步縮短時間，減少術中出血量。治療后兩組Broberg-Morrey 肘關節評分均高于治療前，且觀察組高于對照組（P＜0.05），提示肘關節外側入路關節復位確切，可提高肘關節功能評分，促進肘關節功能恢復，有效預防運動受限、功能障礙問題。同時觀察組肘關節屈伸活動度大于對照組（P＜0.05），表明此手術方法可較好的恢復患者肘關屈伸活動度，該結論與周子紅等[14]研究報道相似。此外，隨訪1 年，觀察組并發癥發生率為9.52%，低于對照組的19.05%（P＜0.05），提示該手術方法術后并發癥少，有利于患者康復，應用安全性良好。

綜上所述，肘關節外側入路治療成人肱骨小頭骨折效果確切，手術時間短，術中出血量少，術后恢復快，可促進患者肘關節功能恢復，改善肘關節屈伸活動度，降低并發癥發生率，可作為臨床治療成人肱骨小頭骨折的重要手術入路。但本研究納入例數較少，仍需要進一步擴大樣本并延長隨訪時間對研究結果加以證實。