重癥急性胰腺炎病人重癥監護室獲得性衰弱的影響因素分析

向登瓊，周茹，王惠

作者單位：攀枝花市中西醫結合醫院重癥醫學科，四川 攀枝花 617000

重癥急性胰腺炎（SAP）約占到整個急性胰腺炎（（acute pancreatitis，AP）的 5%～10%。SAP 病人病情 重 ，進展快 ，病死率高 ，目前多以重癥監護室（ICU）為主要的治療單元，在治療早期多需要主動或被動的長時間制動，在病情未得到改善時大多數情況下處于活動障礙狀態，嚴重者甚至累及呼吸肌，對病人的預后造成嚴重影響。ICU 獲得性衰弱（ICU Acquired weakness，ICU-AW）是 ICU 危重癥病人的并發癥之一，其本質多種原因引起的神經肌肉功能紊亂的表現，其中活動障礙病人肌肉的廢用性是原因之一。SAP 病人并發 ICU-AW 后對病人預后及生活質量極為不利。為進一步研究急性胰腺炎病人 ICU-AW 的發生情況及其與活動障礙的關系，本研究就 128例ICU 收治的急性胰腺炎病人的ICU-AW 發生的影響因素進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2015年 1月至 2019年 1月入住攀枝花市中西醫結合醫院 ICU 的 SAP 病人 128例作為研究對象，納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）均符合《急性胰腺炎診治指南（2014 版）》中對 SAP 的診斷標準及病情嚴重程度判斷標準；（3）病人確診后即根據病情或入住 ICU 治療；（4）病人臨床資料登記完整。排除標準 ：（1）入住 ICU 后不滿 1 個月死亡者；（2）既往有中樞或周圍神經系統疾病病史，或治療過程并發中樞神經系統疾??；（3）既往有骨關節疾病；（4）既往有嚴重心肺等臟器功能障礙。本研究經過病人或其近親屬知情同意，且研究內容符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 ICU-AW 評估及診斷標準

病人入住 ICU 后，由經過培訓的醫師進行肌力評估，此后每周進行 1次肌力評估。測試者對受試者的 12 組肌肉群（雙側的肩關節外展，肘關節屈曲、伸腕，髖關節屈曲、伸膝，踝關節背屈）活動情況進行評分，根據肌肉群的癥狀分為 0～5 個等級，分別賦分 0～5 分。得分越高說明肌力越好。每個部位的肌肉群得分＜3 分則判斷該肌肉群為獲得性衰弱，總分最高分 60 分，總分＜48 分則診斷為 ICU-AW。

1.3 調查方法

調查病人的一般資料，其中男 97例，女 31例，病人年齡（49.6±7.4）歲，范圍為 23～74歲，體質量指數（BMI）范圍為 20.6～31.4 分，病人入院時行急性生理學和慢性健康狀況評價 Ⅱ（APACHEⅡ）評分、各系統 Marshall 評分、BISAP 評分、改良 Balthazar CT 評分、記錄病人原發疾病、病程分期、治療過程腹腔感染發生情況、治療方案（非手術治療或手術治療，本組病人 58例進行手術治療，包括膽總管切開取石 T 管引流術，開腹胰床清理腹腔引流術、腹腔膿腫引流術等）、營養支持途徑等疾病治療情況、早期活動障礙持續時間等、早期活動障礙原因（氣管插管、術后制動、鎮靜、透析、循環障礙等）。

2 結果

2.1 SAP病人發生ICU-AW率及部位構成情況

入住ICU的128例SAP病人并發 ICU-AW 57例，發生率為44.53%，衰弱 部 位 共 89 個 ：肩關節 21 個（23.60%），肘關節 11 個（12.36%），腕關節 8 個（8.99%），髖關節 22 個（24.72%），膝關節 17 個（19.10%），踝關節 10 個（11.24%），以肩關節、髖關節、膝關節為主。

2.2 病人早期活動障礙與 ICU-AW 關系

SAP 病人早期活動障礙持續時間（187±26）h，范圍為 71～426 h，發生 ICU-AW 病人早期活動障礙持續時間長于未發生 ICU-AW 病人（

P

＜0.05），氣管插管率、鎮靜率及術后制動率高于未發生 ICU-AW 病 人（

P

＜0.05），見表1。

表1 重癥急性胰腺炎病人早期活動障礙持續時間及原因與重癥監護室獲得性衰弱（ICU-AW）關系

2.3 SAP 病人并發 ICU-AW 相關因素

單因素分析顯示：SAP 病人并發 ICU-AW 相關因素有年齡、體質量指數、Marshall 評分、APACHE Ⅱ評分、BISAP 評分、代謝功能、病程分期、原發疾病類型、腹腔感染、治療方案、營養方式，早期活動障礙持續時間、氣管插管、術后制動及循環障礙，均差異有統計學意義（

P

＜0.05），見表2。

2.4 SAP病人并發ICU-AW 獨立危險因素

對SAP 并發 ICU-AW 相關因素進行賦值（見表3）后進行多因素分析，多因素 logistic 分析結果顯示：年齡＞65歲、循環系統 Marshall 評分≥3 分、膽源性重癥急性胰腺炎、腹腔感染、手術治療、腸外營養、早期活動障礙時間、氣管插管及術后制動是 SAP 病人并發ICU-AW 的獨立危險因素，見表4。

3 討論

SAP 病人器官及系統衰竭以呼吸系統、腎臟及循環系統為主。適合手術指征解除病因者應盡快行手術治療。SAP 病人的病情特點及治療措施，使得病人入住 ICU 早期的活動障礙率高，四肢骨骼肌肉長時間廢用會導致肌力下降，隨著時間的延長而出現 ICU-AW。但臨床關于 SAP 病人入住 ICU后并發 ICU-AW 的研究相對較少。僅有的幾篇文獻顯示SAP 病人并發 ICU-AW 的概率差異較大，可能由于病情的原因，很多 SAP 病人還沒脫離危險即發生死亡，并未考慮 ICU-AW 的相關情況。故 ICUAW 的臨床發病率差異較大。

表2 重癥急性胰腺炎病人并發重癥監護室獲得性衰弱（ICU-AW）單因素分析∕例（%）

表3 重癥急性胰腺炎病人臨床資料賦值表

SAP 病人臨床癥狀如腹上區劇烈疼痛、腹脹及惡心嘔吐、呼吸困難等使得病人活 動能力大幅降低，進入 ICU 后早期病人需要多種治療措施如機械通氣、腎臟替代治療、手術后制動等導致病人發生活動障礙，這些因素導致病人肌力下降，隨著時間延長而發展成為 ICU-AW。ICU-AW 進一步增加SAP 病人各系統功能恢復難度及效果，嚴重影響病人治療效果及預后。因此，重視 SAP 病人預防ICU-AW 是 SAP 病人治療期間的重要課題。

本方案分析了 SAP 病人并發 ICU-AW 的臨床特點，分析其并發 ICU-AW 的影響因素，并分析其與入住 ICU 早期活動障礙的相關性。結果顯示，SAP 病人中并發 ICU-AW 率為 44.53%，遠高于其它文獻記載的重癥監護室病人 15% 左右的 ICU-AW 并發癥率。說明 SAP 病人并發 ICU-AW 的概率更高，更應引起臨床的高度重視。床旁肌力測試量結果顯示，SAP 并發 ICU-AW 病人獲得性肌群衰弱部位以肩關節、髖關節、膝關節為主。這與 SAP 病人大多行腎臟替代治療、機械通氣治療，需要長時間處于制動狀態，肩頸、髖關節、膝關節既不能主動活動，被動活動難度也較大有關。在單因素分析結果上進行多因素分析顯示：獨立危險因素有年齡＞65歲、循環系統 Marshall 評分≥3 分、膽源性重癥急性胰腺炎、腹腔感染、手術治療、腸外營養以及氣管插管、術后制動等。這些因素以綜合反映 SAP 病人的病情為主，SAP 病人病情越嚴重，治療措施相應增多，病人早期活動障礙的部位和時間更長，對肌力的影響也越大，發生 ICU-AW 的風險也更大。SAP 并發 ICUAW 病人在早期活動障礙的總時間方面明顯高于為并發 ICU-AW 的病人，且其早期活動障礙類型以氣管插管、鎮靜、術后制動為主，其中氣管插管和術后制動均為病人發生 ICU-AW 的獨立危險因素，氣管插管的主要原因為呼吸功能障礙及手術治療，手術治療多為短時間內病情迅速進展病人，諸如膽源性胰腺炎及急性壞死性胰腺炎等，或者并發腹腔膿腫等感染病人，手術打擊往往在短期內加重病人的器官功能障礙，甚至導致病人難以脫機，需要長時間呼吸支持，導致病人臥床時間的延長，增加 ICU-AW的風險。腸外營養也是病人并發 ICU-AW 的獨立危險因素，SAP 病人多合并不同程度的消化道功能障礙，早期以腸外營養為主，但腸外營養不利于消化道黏膜功能的維持，增加病人腸道菌群移位及感染的風險，因此對于腸道功能部分恢復的病人，要盡早的過渡到腸內營養，以促進病人消化功能的恢復及腸道菌群的平衡 ，改善腸道黏膜的防御能力。膽源性 SAP 也是 ICU-AW 的獨立危險因素，膽源性胰腺炎病人多合并膽系感染，不僅病情較重，而且進展更為迅速，多需 要手術治療解除膽道梗阻，手術及膽道感染均能對病人的生理機能產生嚴重的打擊，增加病人發生 ICU-AW 的風險。

綜上所述，重癥急性胰腺炎病人并發 ICU-AW概率較高，與病人個體病情、身體狀況及治療措施等因素有關，臨床應加強對病人病情評估，采取針對性干預措施促進病人早期活動、縮短活動障礙時間，促進病人肌力恢復，提高其預后水平。

表4 重癥急性胰腺炎病人并發重癥監護室獲得性衰弱多因素 logistic 回歸分析