無創正壓機械通氣不同通氣模式對慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭患者的治療效果

劉曉靜，張昌紅，劉雪梅，郭麗娜，張作清(通信作者)

首都醫科大學石景山教學醫院北京市石景山醫院 (北京 100043)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases，AECOPD)患者的病情在短期內可持續惡化，嚴重時可致呼吸衰竭，一經確診需立即給予有效的治療[1]。無創正壓機械通氣為AECOPD呼吸衰竭患者的主要治療方法，可降低插管率，縮短住院時間，提高生存率[2]。呼吸機通氣治療效果往往受通氣模式的影響，常規通氣模式為雙水平正壓通氣，其療效確切，但難以滿足特殊患者的通氣需求[3]。壓力調節容積控制通氣(pressure regulating volume control，PRVC)模式為常規通氣模式的改進，結合容量與壓力控制的優點，對特殊患者亦可取得良好的效果[4]。基于此，本研究旨在探究PRVC模式和雙水平正壓通氣模式對AECOPD呼吸衰竭患者的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性隨機試驗方法，選擇2018年2月至2020年2月于北京市石景山醫院就診的250例AECOPD呼吸衰竭患者作為研究對象，根據通氣模式的不同分為試驗組和對照組，各125例。試驗組男74例，女51例；年齡45～76歲，平均(56.13±4.15)歲；慢性阻塞性肺疾病病程2～13年，平均(6.56±1.08)年。對照組男75例，女50例；年齡46～77歲，平均(56.16±4.14)歲；慢性阻塞性肺疾病病程2～13年，平均(6.53±1.12)年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均自愿簽署知情同意書。本研究經我院醫學倫理委員會批準[倫審2018(051)號]。納入標準：符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國專家共識》[5]中AECOPD的診斷標準；合并呼吸衰竭；符合相應通氣模式應用指征。排除標準：合并哮喘、肺炎等影響肺功能的疾病；合并血流動力學障礙；存在上消化道出血或既往有上腹部手術史。

1.2 方法

兩組在入院后均予以常規對癥治療：靜脈滴注多索茶堿注射液(山東華魯制藥有限公司，國藥準字H20030763，規格0.3 g︰100 ml/瓶)，0.3 g/次，1次/d，連用7 d。

對照組選擇雙水平正壓通氣模式：應用無創呼吸機(飛利浦公司，BiPAP A30)，參數設置，初始呼吸頻率為10～20次/min，氧濃度為30%～50%，初始呼氣壓力為2～4 cmH2O，初始吸氣壓力為8～10 cmH2O，吸氣壓力逐漸增加至14～18 cmH2O，單次增加量不超過2 cmH2O，連續治療1周。

試驗組選擇PRVC模式，應用無創呼吸機(南京舒普思達醫療設備有限公司，S9200)，參數設置，通氣壓力最初設置為6～8 cmH2O，緩慢上調，最高不超過25 cmH2O；呼吸末正壓從3～5 cmH2O逐漸上調，潮氣量設置為6～8 ml/kg，調整氧濃度，維持血氧飽和度在90%左右，連續治療1周。

1.3 評價指標

(1)動脈血氣指標：分別于治療前、治療1周后取患者空腹靜脈血5 ml，在3 500 r/min的速度下離心10 min，分離血清，用血氣分析儀[西門子醫學診斷產品(上海)有限公司，型號RAPIDPOINT500]檢測兩組的氧合指數(oxygenation index，OI)、二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PCO2)。(2)呼吸力學指標：記錄兩組治療期間的平均潮氣量、平均漏氣量。(3)并發癥：在治療期間統計兩組面部壓傷、吸入性肺炎、胃腸脹氣等并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組動脈血氣指標比較

治療1周后，兩組OI均較治療前提高，PCO2均較治療前降低，差異有統計學意義(P<0.05)；治療1周后，兩組OI、PCO2比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組動脈血氣指標比較

2.2 兩組呼吸力學指標比較

試驗組治療1周后平均潮氣量高于對照組，平均漏氣量低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組呼吸力學指標比較

2.3 兩組并發癥發生情況比較

兩組面部壓傷、吸入性肺炎發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組胃腸脹氣發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

AECOPD的發生與空氣污染、病菌感染等加重氣道炎癥的因素相關，可降低患者的肺功能，引起呼吸困難，誘發呼吸衰竭，因此臨床治療的關鍵為恢復患者肺通氣功能，緩解呼吸困難癥狀。機械通氣為目前治療AECOPD呼吸衰竭患者的主要方法，常規通氣模式為雙水平正壓通氣，該模式通過調整吸氣壓力及呼氣壓力，逐步達到目標潮氣量，最終以低氣道壓力提供高潮氣量，降低機體耗氧量，有助于減輕肺損傷，利于患者肺功能的恢復[6]。該模式治療效果較好，但因患者個體間存在差異，部分患者會出現動脈血CO2潴留，繼而影響治療效果。

OI為氧分壓與吸入氧濃度的比值，可反映患者的氧合情況，指導機械通氣呼吸參數管理[7]。當患者肺通氣不足時，易出現CO2潴留，導致PCO2水平升高[8]。本研究結果顯示，治療1周后，兩組OI均較治療前提高，PCO2均較治療前降低，差異有統計學意義(P<0.05)；治療1周后，兩組OI、PCO2比較，差異無統計學意義(P>0.05)。上述結果表明，兩種通氣模式對改善患者動脈血氣指標均有較好的效果。分析其原因在于，PRVC模式通過監測平均潮氣量合理調節通氣壓力，可保證理想的潮氣量；同時，該模式還會連續監測容積壓力關系，進一步降低氣道壓力，維持呼吸驅動力穩定，提高氧分壓，減少CO2潴留[9]。因此，PRVC模式的通氣效果略優于雙水平正壓通氣模式。本研究結果顯示，試驗組治療1周后平均潮氣量高于對照組，平均漏氣量低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明PRVC模式可有效改善患者的呼吸力學指標。分析其原因為，PRVC模式通過不斷調節峰壓，可在維持較高潮氣量水平的同時，保證潮氣量穩定，更好地降低氣道壓力，減少呼吸機漏氣量，并協調患者自主呼吸與機械通氣，減少呼吸肌做功，緩解呼吸肌疲勞[10]。此外，兩組面部壓傷、吸入性肺炎發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組胃腸脹氣發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；表明兩種通氣均具有一定的安全性，而PRVC模式可降低AECOPD呼吸衰竭患者胃腸脹氣發生率。分析其原因在于，兩種模式均采用無創通氣方法，無須切開氣管，可有效減少感染的發生，利于改善呼吸狀況[11]。雙水平正壓通氣模式通氣壓力調節靈敏度低于PRVC模式，易因通氣壓力超過食管下端賁門括約肌張力導致胃腸脹氣，故PRVC模式的通氣效果更佳[12]。

綜上所述，PRVC模式和雙水平正壓通氣模式對AECOPD呼吸衰竭患者的動脈血氣指標均有較好的改善效果，但PRVC模式能夠提高平均潮氣量，降低漏氣量，且利于降低胃腸脹氣的發生率。