經膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術對膽囊結石伴慢性膽囊炎患者炎癥指標的影響

趙作成

天津市濱海新區大港醫院 (天津 300270)

膽囊結石主要由膽汁淤積所致，可致患者出現右側上腹部膽囊區疼痛，部分患者可出現膽絞痛。而慢性膽囊炎(chronic cholecystitis，CC)是膽囊結石的常見并發癥，目前手術是治療膽囊結石伴CC患者的主要手段，如腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)可通過切除膽囊改善患者的臨床癥狀[1]。LC主要分為經膽囊三角、經膽囊后三角兩種解剖入路方式，其中經膽囊三角解剖入路為臨床常用入路途徑，而經膽囊后三角解剖入路能夠更好地分辨肝外膽管解剖結構，但臨床對兩種手術入路途徑的優劣尚未明確[2-3]。本研究探討經膽囊后三角解剖入路LC對膽囊結石伴CC患者炎癥指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5月至2020年5月我院收治的152例膽囊結石伴CC患者，按隨機數字表法分為試驗組和對照組，各76例。試驗組男32例，女44例；年齡22～64歲，平均(43.20±6.84)歲；病程1～4年，平均(2.80±0.38)年。對照組男33例，女43例；年齡23～65歲，平均(43.80±7.02)歲；病程1～5年，平均(2.90±0.44)年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。 納入標準：符合《內科學》中膽囊結石和CC的診斷標準[4]；接受LC治療；經CT、超聲等影像學檢查確診；簽署知情同意書。排除標準：伴有黃疸；近期接受免疫抑制劑治療；有LC手術禁忌證。

1.2 方法

兩組均采取氣管插管，行全身麻醉，建立氣腹，腹內壓維持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

對照組經膽囊三角解剖入路置入Stryker Endoscopy腹腔鏡(國械注進20163220588)，探查腹腔及膽囊情況，觀察患者膽囊三角是否粘連；如粘連則采取三孔法操作，行機械分離，充分暴露肝門及膽囊三角部位，經膽囊三角入路準確分離膽囊管及膽囊動脈，夾閉膽囊管，將膽囊切除、剝離；如無粘連則逐層切開腹壁，分離相應組織，暴露術野，解剖除膽囊管及膽囊動脈，逐步離斷結扎膽囊管、膽囊頂買，采取順逆接受法于膽囊漿膜組織間切除膽囊，然后電凝止血，逐層縫合傷口，術后常規引流。

試驗組經膽囊后三角解剖入路置入腹腔鏡，探查腹腔及膽囊三角粘連情況，確定膽總管窗及肝十二指腸韌帶走向，評估手術風險；在明確膽囊壺腹部位置后，將膽囊壺腹部向左上方牽拉反轉，充分暴露膽囊后三角區，使用奧林巴斯A6282電凝鉤(國械注進20173221957)由膽囊底體交接處后緣向膽囊管方向至膽總管上段0.5 cm處切開漿膜，將膽囊后三角相關組織行鈍性解剖，充分暴露膽囊管及壺腹部輪廓(對于膽囊三角粘連患者，可緊貼膽囊壺腹后壁行解剖處理，打開膽囊壺腹，以觀察“三管一壺腹”之間的解剖結構)，并處理膽囊后支動脈等特殊結構；將壺腹部向右下方牽拉，充分暴露膽囊三角，于壺腹部做一切口，分離膽囊三角內漿膜層，然后穿通前后三角，確定膽囊管、肝總管、膽總管之間關系，將膽囊管離斷后夾閉，敞開膽囊三角并切除膽囊，術后依據患者情況留置E063型引流管(上海愛德華醫療用品有限公司，國械注進20153100410)，1～2 d后拔除。

1.3 觀察指標

(1)手術及術后相關指標：記錄兩組有粘連患者及無粘連患者手術時間、出血量及胃腸功能恢復時間。(2)炎癥指標：術前、術后清晨取患者空腹靜脈血3 ml，以轉速3 000 r/min離心15 min，取血清，-20 ℃保存待檢，使用AU5800全自動生化分析儀(貝克曼庫爾特商貿有限公司，國械注進20152401623)檢測患者腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組粘連與無粘連患者手術及術后相關指標比較

兩組無粘連患者手術時間、出血量、胃腸功能恢復時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組粘連患者手術時間、出血量、胃腸功能恢復時間均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組粘連與無粘連患者手術及術后相關指標比較

2.2 兩組手術前后炎癥指標水平比較

術前，兩組TNF-α、IL-6水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后，兩組TNF-α、IL-6水平均高于術前，但試驗組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術前后炎癥指標比較

3 討論

LC是治療膽囊結石伴CC患者的主要手段，通過將結石與膽囊一同切除來改善患者臨床癥狀。LC是通過操作器械進行手術，操作空間相對狹小，立體感較差，對膽囊三角區結構辨認難度較大，易導致患者出現術后并發癥，因此采取合適的手術入路途徑對患者手術效果有重要影響[5-6]。

本研究結果顯示，兩組無粘連患者手術時間、出血量、胃腸功能恢復時間比較無顯著差異，但試驗組粘連患者手術時間、出血量、胃腸功能恢復時間均少于對照組，表明經膽囊后三角解剖入路LC可有效縮短膽囊三角粘連患者手術及術后恢復時間，利于患者康復。常規膽囊三角解剖入路多采取“三管一壺腹”的結構模式，解剖過程受多種因素影響，膽囊損傷風險較高，且膽囊三角解剖入路無法避開膽囊動脈，分離難度較大，易增加膽管或血管損傷風險；而經膽囊后三角解剖入路具有視野好的優勢，膽囊后三角位置相對恒定，可利用暴露的膽囊管了解三角區結構，對于膽囊三角粘連患者，可緊貼膽囊壺腹后壁行解剖處理，通過打開膽囊壺腹，以觀察“三管一壺腹”之間的解剖結構，降低手術難度。TNF-α是一種多向性促炎細胞因子，是介導細菌感染免疫應答的重要因素。IL-6主要由活化的T細胞及成纖維細胞產生，會參與炎癥反應發生發展。本研究顯示，術后兩組TNF-α、IL-6水平高于術前，但試驗組低于對照組，表明LC雖是微創手術，但會對患者機體造成一定損傷，從而導致術后炎癥指標水平升高，但經膽囊后三角解剖入路LC對患者機體刺激更小，有利于穩定炎癥指標。膽囊后三角具有較大的解剖空間，利于醫師操作，由于膽囊漿膜下方動脈分布相對較小，利于觀察手術視野，從而保證手術精度，減少術中出血量，降低機體損傷，同時膽囊后三角組織相對疏松，更利于分離[7]。

綜上所述，膽囊結石伴CC患者應用經膽囊后三角解剖入路LC，可有效縮短膽囊三角粘連患者的手術及術后恢復時間，同時對患者炎癥反應影響較小。