經會陰與經直腸前列腺穿刺活檢在前列腺癌診斷中的對比分析

劉 賽 王明帥 曹 文 謝大煒 牛亦農 宋黎明 張小東 王建文*

(1.首都醫科大學泌尿外科研究所 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院泌尿外科，北京 100020; 2.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院超聲醫學科，北京 100020)

前列腺癌是男性常見的惡性腫瘤之一，在2019年新增加的所有男性惡性腫瘤中增加量位居首位，占男性全部腫瘤比例高達21%[1]。前列腺穿刺術是前列腺癌診斷的重要依據，經會陰前列腺穿刺(transperineal prostate biopsy, TPPB)和經直腸前列腺穿刺(transrectal prostate biopsy, TRPB)是常用的超聲引導下穿刺術，兩者的優劣尚無定論[2]。基于此，回顧性分析2018年1月至2020年1月共237例行前列腺穿刺術患者的臨床資料，通過對比，探討兩種術式的優劣，為臨床應用提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究納入2018年1月至2020年1月行超聲引導下局部麻醉前列腺穿刺術的患者共237例，其中2018年1月至2019年6月，185例采用TRPB術；2019年7月至2020年1月,52例采用TPPB術。記錄并對比患者住院期間和術后7 d內的隨訪資料。納入標準：4 ng/mL<前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)<10 ng/mL；前列腺特異性抗原密度(prostate specific antigen density，PSAD)或f/T異常；前列腺指診、影像學檢查任一提示前列腺結節。排除標準：急性前列腺炎；心、肺或腦等重要臟器功能障礙；無法耐受或拒絕局部麻醉下前列腺穿刺術；服用抗凝藥物、抗血小板聚集藥物或存在出血傾向；有前列腺、直腸或會陰手術史。

1.2 穿刺方法

TPPB組術前行會陰區備皮并靜脈輸注頭孢西丁，取截石位，常規會陰部消毒鋪巾后，準備1%(質量分數)羅哌卡因注射液20 mL加0.9%(質量分數)氯化鈉注射液(以下簡稱生理鹽水)稀釋至40 mL，于肛門外上方2 cm行陰部神經阻滯，左右側各5 mL；會陰穿刺點皮膚局部麻醉，左右側各5 mL；超聲(ALOKA PROSOUND SSD-4000SV，日本ALOKA公司)引導下從會陰穿刺點皮下至前列腺尖部局部麻醉，左右側各10 mL。局部麻醉成功后，超聲引導下行經會陰行前列腺穿刺，兩側葉各穿6針(穿刺針型號為18G，長度L-200 mm，美國BD公司)，根據術前磁共振提示再靶向穿刺X針，共計12+X針。穿刺完成后，紗布按壓針眼2 min，操作結束。

TRPB組術前予甘油灌腸劑灌腸并靜脈輸注頭孢西丁，取左側臥位，常規會陰及肛門區消毒鋪巾后，準備10 mL奧布卡因凝膠局部麻醉，超聲引導下行經直腸前列腺穿刺，兩側葉各穿6針，根據術前磁共振提示再靶向穿刺X針，共計12+X針。穿刺完成后，紗布按壓直腸內穿刺點2 min，操作結束。

1.3 評估指標

1.3.1 穿刺結果評估

手術時間、穿刺針數、穿刺陽性針數、穿刺病理惡性例數(百分率)、Gleason 評分和臨床意義前列腺癌檢出例數(百分數)等。

1.3.2 并發癥

應用Clavien-Dindo分級評估并發癥，術后視覺模擬評分(Visual Analogue Score, VAS)大于等于4分被認為是疼痛陽性。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

兩組患者一般資料詳見表1，差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 TPPB組與TRPB組患者基線資料

2.2 圍手術期資料比較

2組圍手術期資料詳見表2，2組在穿刺針數、穿刺陽性針數、穿刺病理惡性例數、Gleason評分、臨床意義前列腺癌檢出例數、血尿、下尿路癥狀、血精和其他并發癥等方面差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組在手術時間、穿刺點出血、發熱、疼痛等方面差異具有統計學意義(P<0.05)。兩組在穿刺針數(11.7±1.5和11.8±2.4)、穿刺陽性針數(6.1±3.9和6.0±4.1)、穿刺病理惡性例數[29(55.8%)和116(62.7%)]、Gleason評分(7.7±1.0和7.5±1.2)、臨床意義前列腺癌檢出例數[26(50.0%)和83(44.9%)]、血尿[3(5.8%)和10(5.4%)]、下尿路癥狀[16(30.8%)和56(30.3%)]、血精癥[3(5.8%)和9(4.9%)]和其他Clavien-Dindo 1級并發癥[2(3.8%)和7(3.8%)]等方面差異均無統計學意義(P>0.05)。TPPB組的手術時間長于TRPB組[(24.7±4.3)min和(19.7±3.1 min)]、穿刺點出血少于TRPB組[3(5.8%)和46(24.9%)]、發熱少于TRPB組[1(1.9%)和17(9.2%)]、疼痛重于TRPB組[7(13.5%)和5(2.7%)]，以上差異具有統計學意義(P<0.05)。

表2 TPPB組和TRPB組圍手術期資料比較

術后7 d內TPPB組出現33例次并發癥，均為Clavien-Dindo 1級，分別為：穿刺點出血3例次，血尿3例次，發熱1例次，疼痛7例次，血精3例次，下尿路癥狀16例次。其他并發癥2例次，分別為1例次心前區不適、1例次會陰部腫脹不適，均休息后緩解。

術后7 d內TRPB組出現145例次并發癥，均為Clavien-Dindo 1級，分別為：穿刺點出血46例次、血尿10例次、發熱17例次、疼痛5例次、血精9例次、下尿路癥狀56例次。其他并發癥7例次，分別為3例次惡心、2例次術后便意、1例頭暈、1例下腹部不適，均休息后緩解。

3 討論

超聲引導下經直腸前列腺穿刺術于1989年被首次介紹，此后，不同的引導方式，不同的穿刺入路和不同的穿刺針數逐漸產生，以尋找更為理想的診斷方法[3]。對于兩種主流的經直腸和經會陰前列腺穿刺術的優劣，目前存在爭議。TPPB雖然避免了直腸損傷，但局部麻醉及鎮痛效果要求較高，穿刺時患者可能因疼痛造成相對位移，增加了操作的難度，需要較高的操作技術和與患者良好的溝通；而TRPB則會損傷直腸，可能會引發腸道穿孔、出血和感染等并發癥，并有假陰性的可能[2]。本研究中，TPPB在較低的并發癥發生率下提供了與TRPB相似的診斷效能，體現了TPPB應用于前列腺癌的有效性和安全性。

在前列腺癌穿刺陽性率方面，TPPB和TRPB進行對比的研究較多，但結論并不一致。 Emiliozzi等[4]發現，在系統性6孔前列腺穿刺中，TPPB顯示出優于TRPB的穿刺陽性率。而另外研究[5-6]中，則提示二者穿刺陽性率無明顯差異。Addollah等[5]報道經會陰和經直腸前列腺飽和穿刺具有相似的前列腺癌檢出率，Di Franco等[6]發現，TPPB和TRPB在前列腺癌的診斷中具有相似的敏感性，但TPPB具有較低的并發癥發生率，初次穿刺時有一定優勢。而在經直腸前列腺穿刺首次陰性接受二次穿刺的患者中，經會陰穿刺陽性率明顯高于經直腸前列腺穿刺[7]。本研究中，兩組穿刺針數、穿刺陽性針數、穿刺病理惡性例數(百分率)、Gleason評分、臨床意義前列腺癌檢出例數(百分率)差異無統計學意義。筆者認為，TPPB的根本優勢在于避免損傷直腸的同時，可以更為直接地對前列腺進行穿刺，提高了前列腺前尖部陽性診斷率。

TPPB和TRPB在并發癥發生率上各有優劣[2，8]。Guo等[8]通過對比TPPB和TRPB發現，在較輕的并發癥方面兩者區別不大。在較重的并發癥方面，TPPB具有一定有優勢。TPPB與TRPB相比，在不降低穿刺陽性率的情況下，所引發的感染相關的并發癥少于TRPB[9]。TPPB在使用抗凝藥或抗血小板藥物的患者群體中，盡管會觀察到較多的少量出血，但并未發生嚴重并發癥[10]。 Bhatt等[11]的研究提示，TPPB的尿潴留和性功能障礙兩項并發癥發生率高于TRPB。本研究顯示，兩組在血尿、血精癥、下尿路癥狀等方面發生率差異無統計學意義，TPPB的穿刺點出血和發熱的發生率小于TRPB，疼痛發生率大于TRPB。所以，在出血風險較大，感染風險較高或疼痛不耐受患者中，TPPB是優于TRPB的選擇。

目前，許多優于傳統超聲引導下的前列腺穿刺方式逐漸出現，為臨床醫生提供了更多的選擇[12-17]。Kasivisvanathan等[12]發現，磁共振引導下靶向穿刺優于標準的TRPB技術。而在臨床意義前列腺癌檢出率上，磁共振/超聲融合穿刺在術前多參數磁共振陰性的前列腺穿刺中，優于標準的TRPB[13]。Hansen等[14]在磁共振引導下行經會陰靶向前列腺穿刺術，并提示在前列腺癌可能性較高的人群中，可以聯合應用磁共振引導下靶向穿刺和系統穿刺。Yarlagadda等[15]發現磁共振/超聲融合引導下靶向穿刺可以在減少穿刺針數的同時，提供不弱于系統性穿刺的穿刺陽性率。

相比于新技術，本中心超聲引導下局部麻醉前列腺穿刺具有自身的特點和優勢。本中心未采用經會陰前列腺穿刺時無須預防性使用抗生素的報道[18],術前預防性靜脈輸注抗生素，術前直腸的充分消毒，是避免TRPB的重要前提。所以，本研究中TPPB組術后發熱與TRPB組差異無統計學意義。本中心早期經會陰穿刺需要在全身麻醉下行模板定位下穿刺，逐步改良為局部麻醉下無須模板的前列腺穿刺，常規的穿刺設備方便不同級別醫院開展TPPB技術。本研究中TPPB和TRPB應用12+X方法進行穿刺，術前常規使用超聲和磁共振結合前列腺體積，預估并調節穿刺針的針數、長度和位置，尤其在進行TRPB時，盡量避免尖部假陰性的可能。一定程度上，本研究的TPPB和TRPB是系統性穿刺和認知靶向穿刺的融合。本研究顯示兩組穿刺針數、穿刺陽性針數、穿刺病理惡性例數(百分率)、Gleason評分、臨床意義前列腺癌檢出例數(百分率)差異無統計學意義。TPPB要求良好的局部麻醉效果和與患者的良好溝通和配合，操作具有一定挑戰，必要時輔以全身麻醉，手術時間較長。應當注意的是，兩種穿刺方式不是對立的操作方法，為避免假陰性所引發的二次或多次穿刺可能，有時在前列腺體積較大或中葉突入膀胱時可同時采用兩種穿刺方式。

總之，超聲引導下局部麻醉經會陰前列腺穿刺術具有和經直腸前列腺穿刺術相似的診斷效能，減少穿刺點出血和發熱的發生，局部麻醉輔以全身麻醉便于該技術開展和推廣。