星座鏈球菌引發腦膿腫1例

閔彥，武靜， 李繼霞，胡成進

解放軍第960醫院檢驗科，山東 濟南 250031

星座鏈球菌(Streptococcusconstellatus) 是一種條件致病菌，在機體抵抗力下降時可引起全身各個器官，包括胸膜腔、頸部、肝臟、腰大肌、硬脊膜、淋巴結、甲狀腺等部位的化膿性感染[1]，但目前致腦膿腫極為少見，而中、外文文獻均為個案報道[2-3]。本實驗室從就診于本院的1例患者腦膿腫組織中分離出星座鏈球菌，報道如下。

1 臨床材料

1.1 病例

患者，男性，56歲，農民。頭痛3個月，視物成雙19天，發熱5天。患者于3個月前低頭感覺左側頭痛，呈發作性，能自行緩解，癥狀持續1周后頭痛加重，左側后枕部至前額部呈搏動性脹痛，伴有左眼脹痛，嚴重時左側流淚、流涕，頭頸部出汗。在當地縣醫院就診，均按頸椎病治療。入我院19天前間斷視物成雙，11天前到當地市立醫院就診，行顱腦磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)及強化掃描，顯示左側小腦半球長T1、長短T2, T2FLAIR高低信號，增強后多房樣環形強化。左側海綿竇異常信號并強化，不排除轉移瘤、炎性病變。行胸、腹部電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)，未見明顯異常。5天前患者疼痛時出現發熱，最高38.3 ℃，腰椎穿刺示腦壓 23.3 kPa，腦脊液白細胞4.7×108/L，單核細胞比例90%，多核細胞比例10%。在當地市立醫院住院10天，給予甘露醇脫水，頭孢曲松抗感染，癥狀無明顯緩解。為進一步治療，患者來我院就診。

入院后復查MRI，顯示：①海綿竇左側異常強化灶伴有蝶竇后壁黏膜增厚，考慮炎性病變并左側小腦半球膿腫形成；②雙側額葉皮層下小缺血灶，與前次比較，左側小腦病灶增大，并包裹成球形，數量也較前增多。腰椎穿刺取腦脊液復查，結果顯示：白細胞5.4×107/L，較前下降，其中淋巴細胞比例93%，中性粒細胞為7%；蛋白0.83 g/L，較前上升；氯110.0 mmol/L，較前下降。影像學復查結果提示：不排除結核感染形成的結核球，建議予以抗結核治療。但該病例結核感染T細胞檢測為陰性，并不支持結核桿菌既往感染。

患者既往病史：有糖尿病史2年半，胰島素治療。患者有明顯的牙周疾病，右側上頜多個牙齒缺失，近期左側上頜疼痛明顯。否認有冠心病、高血壓等慢性病史。否認肝炎、結核等急、慢性傳染病史及接觸史。入院查體：體溫36.5 ℃，血壓14.0/9.3 kPa，呼吸頻率16次/分，脈搏70次/分。患者自發病以來，神志差，飲食不規律，大、小便無異常。全身皮膚及黏膜無黃染，未見皮疹、紫癜及出血點。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。神經系統體格檢查無異常。血常規檢查：白細胞7.67×109/L，中性粒細胞4.83×109/L，血紅蛋白134 g/L，血小板4.09×1011/L。肝功能未見明顯異常。空腹血糖8.68 mmol/L，血沉36 mm/h。腦脊液生化檢查：腺苷脫氨酶2.0 U/L，氯110 mmol/L，葡萄糖4.61 mmol/L，蛋白0.87 g/L。腦脊液常規檢查：腦脊液白細胞1.42×108/L，淋巴細胞比例96%，中性粒細胞比例4%。乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗體、梅毒抗體、HIV抗體等傳染病指標均為陰性。

初步診斷：小腦多發性膿腫； 2型糖尿病。

1.2 材料和方法

1.2.1 主要試劑哥倫比亞血瓊脂培養基、巧克力色瓊脂培養基、麥康凱瓊脂培養基、革蘭氏染色液均購自濟南百博生物技術股份有限公司。

1.2.2 宏基因組測序取患者腦脊液送華大基因進行宏基因組測序。將所得測序數據經過處理后，與微生物大數據庫比對，根據序列數的高低及臨床信息判斷可能的病原體。

1.2.3 組織標本的細菌培養將腦膿腫組織標本分別接種于哥倫比亞血瓊脂培養基、巧克力色瓊脂培養基、麥康凱瓊脂培養基，將平板置于35 ℃、5% CO2培養箱中培養24 h。

1.2.4 顯微鏡鏡檢將腦膿腫組織研磨后直接涂片，取腦膿腫組織24 h培養物進行涂片，分別革蘭染色后鏡檢。

1.2.5 基質輔助激光解吸電離飛行時間質譜技術(matrix-assisted laser desorption/ ionization time of flight mass spectrometry，MALDI-TOF-MS)檢測用甲酸提取法進行樣本前處理。使用FlexControl 3.4軟件采集圖譜。使用BioTyper 3.1軟件對所得圖譜在儀器數據庫內進行比對。

1.2.6 藥物敏感性試驗根據美國臨床和實驗室標準協會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)建議的α-溶血鏈球菌藥敏組合，使用紙片擴散法(K-B法)對腦膿腫組織培養細菌進行藥敏鑒定。藥物敏感性判定采用CLSI在2020年發布的《M100-Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing, 30 st Edition》中的藥敏折點標準為依據。使用的抗生素包括青霉素G、頭孢噻肟、頭孢曲松、萬古霉素、頭孢吡肟以及利奈唑胺。

2 結果

2.1 腦脊液宏基因組測序提示細菌感染

腦脊液宏基因組測序結果顯示為直腸彎曲菌、福賽斯坦納菌和棘孢木菌。查閱文獻發現有直腸彎曲菌引起顱內膿腫的報道，遂停用抗結核治療，改用莫西沙星抗菌治療。患者頭痛不適加重，雙上眼瞼浮腫明顯，雙眼左側受限，再次復查MRI，提示病灶逐步擴大，病情變化較快，外周血白細胞10.79×109/L，中性粒細胞79.8%，血小板388×109/L。將患者轉神經外科，急診行小腦占位性病變清除術，術中明確為腦膿腫，術后給予止血、抗感染、脫水降顱壓、解熱鎮痛、控制血糖、營養支持等綜合治療方案。術后觀察膿性組織，提示為肉芽組織增生伴大量急、慢性炎性細胞浸潤，局部膿灶形成。

2.2 革蘭染色鏡檢陰性

腦膿腫組織研磨后直接涂片，鏡下未見可疑病原菌。

2.3 腦膿腫組織培養檢出星座鏈球菌

腦膿腫組織接種培養24 h后，可見α-溶血的針尖樣小菌落，菌落大小1 mm，呈白色凸起(見圖1)。取該菌落涂片后革蘭染色，鏡下可見革蘭陽性球菌呈鏈狀排列(見圖2)。用MALDI-TOF法鑒定該菌，結果顯示為星座鏈球菌，分值為1.97。根據2020年CLSI發布的《M100-Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing, 30 th Edition》對星座鏈球菌進行藥敏試驗，參考藥敏結果(具體見表1)用利奈唑胺抗感染治療，經綜合治療后，患者病情平穩出院。出院后繼續靜脈輸注利奈唑胺1個月。隨訪提示患者恢復情況良好。

圖1 患者腦膿腫組織培養24 h的菌落形態

圖2 革蘭染色下的細菌形態(100×10)

表1 星座鏈球菌藥敏結果

3 討論

星座鏈球菌為革蘭陽性球菌，屬米勒鏈球菌組，一般分布于口腔、胃腸道和泌尿生殖道等部位，通常情況下不致病。但少數情況下，特別是當機體免疫功能下降時，星座鏈球菌可作為病原菌引起全身各組織器官感染[4]。星座鏈球菌可導致門靜脈多發血栓形成[5]、肺部感染合并血流感染[6]以及膿胸[7]等。根據微生物培養的標本類型，才能確定星座鏈球菌是否為致病菌。本病例中，從腦組織中分離出星座鏈球菌，屬于從無菌部位分離出細菌，致病菌的可能性大。同時，由于標本是腦膿腫組織，在培養的過程中采取了需氧環境和厭氧環境相結合的培養方式，結果兩種培養條件下都有菌落生長。經過質譜鑒定，均為星座鏈球菌。這提示組織或無菌體液標本需要注意厭氧環境下細菌的培養。因為體內正常菌群的存在，導致很多厭氧菌都是條件致病菌。

星座鏈球菌是口腔頜面部間隙感染的重要病原菌之一[8]。本病例中，患者有明顯的牙周病，根據宏基因組測序結果，曾懷疑其腦膿腫由牙周致病菌中的直腸彎曲菌引起。但是使用抗直腸彎曲菌的莫西沙星治療效果不好，病情加重。用腦膿腫組織進行細菌培養，經過質譜鑒定是星座鏈球菌。根據星座鏈球菌的藥敏結果給予利奈唑胺抗感染治療，患者恢復良好。根據治療結果，我們推測該患者的腦膿腫很可能是由牙周感染引發，致病菌是星座鏈球菌，而非直腸彎曲菌。當然，要直接證明患者腦膿腫是由來自口腔的星座鏈球菌引發，還應進行口腔分泌物培養，若也能分離出星座鏈球菌并測序證實，則可進一步證明是由于牙周感染導致口腔的星座鏈球菌引發腦膿腫。但是，該患者已痊愈出院，無法取到口腔分泌物的標本，所以僅能根據病史和臨床治療效果進行推測。Akashi等[3]也曾報道過3例牙源性感染的腦膿腫病例。其中1例腦膿腫的致病菌是金黃色葡萄球菌，第2例是星座鏈球菌、具核梭菌和微小微單胞菌混合感染，第3例是乳酸桿菌、牙齦卟啉單胞菌和聚合梭桿菌混合感染。這3例由牙源性細菌引發腦膿腫的病例與本報道的病例具有一定的一致性。在本病例中，除了使用利奈唑胺抗感染外，小腦占位性病變清除術對清除感染病灶也非常重要。徐龍彪等[2]曾報道星座鏈球菌所致腦膿腫1例，在其報道的病例討論中，充分肯定了手術對清除腦膿腫的重要性。

以二代測序(next generation sequescing, NGS)為基礎的宏基因組測序技術能對樣品中的全部微生物 DNA 進行測序分析，具有無偏倚的優點，可檢測出一些傳統病原學培養方法無法檢測的微生物，或者用來探究某種已知微生物的未知致病能力或做毒力判斷。宏基因組測序技術在病原微生物感染的診斷中正起到越來越重要的作用[9-11]。Lin等[12]通過依賴/非依賴培養的宏基因組測序技術檢測了腦膿腫中各種病原體的存在，包括細菌、真菌和病毒；而在以培養物為基礎的宏基因組測序結果中，發現了一種名為普雷沃菌屬(Prevotella)的新型細菌以及高GC含量的星座鏈球菌。有文獻報道，宏基因組測序技術可檢測出口腔來源并導致腦膜炎的致病菌[13]。但是，宏基因組測序技術應用于臨床還處于經驗積累期，Brown等[14]建議，對于慢性和反復發作的腦炎，可把宏基因組測序作為一線診斷手段；而在急性腦炎中將宏基因組作為二線檢測手段。在本病例中，宏基因組測序結果與實際組織培養的結果并不相符。從治療效果看，在手術基礎上，依靠傳統病原學培養方法，根據組織培養出的細菌及其藥敏結果對患者進行治療，可使患者轉危為安。宏基因組測序技術在急性腦炎病原菌的診斷中，僅能作為二線檢測手段，這也與Brown的建議相符。就本病例而言，宏基因組測序技術在急性神經病變的診斷中有其適用范圍，宏基因組測序結果可作為參考，但一定要結合臨床癥狀靈活處理感染病例。另外，張夢瑤等[15]在綜述中指出，腦脊液的宏基因組測序有假陰性的情況。由于腦脊液中病原體效價低，容易導致宏基因組測序假陰性，與常規微生物培養陽性結果不一致。牛分枝桿菌、結核分枝桿菌、隱球菌、痤瘡丙酸桿菌、梭形芽孢桿菌等病原體感染時都可能存在這種不一致的情況。

綜上分析，作為一種口腔頜面部常見感染菌，星座鏈球菌有可能引發腦膿腫，這應引起臨床工作者的注意。對于免疫力低下的患者，一定注意保持口腔衛生，避免星座鏈球菌經口腔引起腦膿腫。