老年肱骨近端骨折患者圍手術(shù)期隱性失血情況分析

徐小東 王顏華 劉洋 楊雨潤(rùn) 朱前拯 楊歡 陳星佐 王立強(qiáng)陳瀛 林朋

肱骨近端骨折是最常見(jiàn)的老年骨質(zhì)疏松性骨折之一，占全身骨折的5% ～ 6%，隨著人口老齡化的快速進(jìn)展，老年肱骨近端骨折的數(shù)量也出現(xiàn)了增加的趨勢(shì)［1］。很多老年肱骨近端骨折患者往往出現(xiàn)不同程度的貧血，影響并發(fā)癥防治，阻礙術(shù)后功能恢復(fù)，增加患者死亡率，尚未引起足夠的重視［2-4］。肱骨近端骨折患者的失血，通常指手術(shù)過(guò)程中的出血，而這些失血量理論上引起的血紅蛋白（hemoglobin, Hb）或者紅細(xì)胞壓積（hematocrit，Hct）的下降量往往明顯小于患者的實(shí)際情況，這說(shuō)明存在不易察覺(jué)的血量的丟失，即隱性失血［5］。有研究發(fā)現(xiàn)，行髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的股骨干骨折患者平均總失血量2 076.8 ml，平均隱性失血量為1 796.5 ml，平均隱性失血比例高達(dá)86.5%［5］。行半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的肱骨近端骨折患者平均總失血量981.3 ml，平均隱性失血量525.7 ml，平均隱性失血比例高達(dá)54%［3］。本研究回顧性分析2014 年6 月至2020 年6 月期間在中日友好醫(yī)院骨科采用肱骨近端鎖定接骨板（proximal humeral internal locking system, PHILOS）內(nèi)固定治療的116 例肱骨近端骨折患者的臨床資料，分析患者的總失血量、顯性失血量、隱性失血量等失血情況，并探討骨折粉碎程度對(duì)肱骨近端骨折患者失血量的影響，以提高對(duì)肱骨近端骨折患者隱性失血的重視。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取本科2014 年6 月至2020 年6 月住院的符合條件的老年肱骨近端骨折患者為研究對(duì)象。本研究共納入116 例患者，男36 例、女80 例；年齡為60 ～ 84 歲，平均（74.3±4.5）歲；左側(cè)61 例，右側(cè)55 例；致傷原因：滑倒、摔傷等低能量損傷89 例，交通傷、墜落等高能量損傷27 例。伴發(fā)高血壓病55 例、糖尿病25 例、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病32 例；受傷到手術(shù)時(shí)間為5 h 至12 d。根據(jù)肱骨近端骨折Neer 分型系統(tǒng)［6］分為3 組：A 組Ⅱ型33 例，B 組Ⅲ型68 例，C 組Ⅳ型15 例。各組間在一般資料方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05，表1）。本研究所有患者及家屬知情同意并且簽署知情同意書(shū)，并符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)。

二、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于60 歲；（2）單側(cè)肱骨近端骨折；（3）Neer 分型［6-7］Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型的患者；（3）手術(shù)指征明確；（4）PHILOS 內(nèi)固定；（5）術(shù)前及術(shù)后3 d 內(nèi)血常規(guī)等臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折；（2）開(kāi)放性骨折；（3）陳舊性骨折；（4）合并其他部位骨折；（5）采用其他固定方式的患者；（6）合并嚴(yán)重的心腦肺肝腎功能障礙、凝血功能障礙、局部軟組織感染等手術(shù)禁忌的患者；（7）保守治療或拒絕手術(shù)治療的患者；（8）使用抗凝藥物的患者；（9）患者術(shù)后24 h內(nèi)補(bǔ)液量超過(guò)2 000 ml［8］。

三、手術(shù)方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：入院后完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，術(shù)前30 min 預(yù)防性使用抗生素1 次。所有患者均采用PHILOS（強(qiáng)生公司）內(nèi)固定治療。

2.手術(shù)步驟：患者采用全身麻醉，沙灘椅位，取肩關(guān)節(jié)三角肌胸大肌入路，顯露頭靜脈并注意保護(hù)，逐漸顯露骨折并清理斷端血腫；縫線縫合肩袖，以牽引骨折塊輔助復(fù)位骨折，克氏針臨時(shí)固定；將PHILOS 板置于肱骨大結(jié)節(jié)下0.5 cm，結(jié)節(jié)間溝后緣1 cm 位置；透視確認(rèn)骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置滿意；探查肩袖損傷情況并縫合撕裂的肩袖；反復(fù)沖洗，充分止血后關(guān)閉切口。所有患者均不放置引流管。所有手術(shù)均由操作熟練的同一組醫(yī)師完成。

3.術(shù)后處理:術(shù)后24 h 內(nèi)應(yīng)用抗生素2 次。及時(shí)復(fù)查血常規(guī)，并根據(jù)貧血情況給予輸血等相關(guān)治療。患者術(shù)后懸吊患肢。術(shù)后第2 天開(kāi)始視情況逐步行肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)和康復(fù)功能鍛煉。

四、資料收集及失血量計(jì)算

1.Hct 及輸血情況：術(shù)前及術(shù)后每日早晨6 點(diǎn)行血常規(guī)檢查，記錄Hb、Hct 及輸血情況等。選取入院后第2 天早晨檢查結(jié)果為術(shù)前結(jié)果，術(shù)后第3 天早晨檢查結(jié)果為術(shù)后結(jié)果。

2.顯性失血量：術(shù)中失血量=吸引瓶中的液體量+紗布等增加的液體量—沖洗液量。

3. 血容量：患者術(shù)后24 h 內(nèi)補(bǔ)液量不超過(guò)2 000 ml 的情況下，血容量保持基本穩(wěn)定，Gross［8］在1983 年首次提出通過(guò)Hct 來(lái)計(jì)算血容量（patient's blood volume, PBV）的公式：男性：PBV=0.366 9 ×H3+ 0.032 19 × W + 0.604 1；女性：PBV= 0.356 1 ×H3+ 0.033 08 × W + 0.183 3；其中PBV 為血容量，單位為L(zhǎng)；H 為身高，單位為m；W 為體重，單位為kg。

4.總失血量及隱性失血量：術(shù)后血液中紅細(xì)胞丟失量可通過(guò)術(shù)前及術(shù)后Hct 的差值得出，總失血量可通過(guò)紅細(xì)胞丟失量與Hct 的變化值來(lái)計(jì)算，并進(jìn)一步計(jì)算隱性失血量［8-9］。紅細(xì)胞丟失量=PBV×（Hct術(shù)前－Hct術(shù)后）＋輸血量；總失血量=紅細(xì)胞丟失量（L）/［1/2×（Hct術(shù)前＋Hct術(shù)后）；隱性失血量=總失血量－顯性失血量;隱性失血比例=隱性失血量/總失血量。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

本研究共納入116 例患者，并根據(jù)骨折粉碎程度Neer 分型分為A 組、B 組和C 組。三組患者在年齡、性別、傷側(cè)、致傷能量、合并疾病、受傷到手術(shù)時(shí)間、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）等一般資料方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性（表1）。

116 例患者總失血量平均（710.0 ± 140.9） ml，顯性失血量平均（234.9 ± 65.9）ml，隱性失血量平均（475.0 ± 107.0）ml，隱性失血比例平均（66.9 ± 6.9）%，見(jiàn)表2。

A 組患者總失血量（651.3 ± 128.5） ml，顯性失血量（219.1 ± 52.9） ml，隱性失血量（432.2 ±95.5） ml，隱性失血比例（66.3 ± 6.2） %。B 組患者總失血量（718.3 ± 124.4）ml，顯性失血量（237.9 ±69.4） ml，隱性失血量（480.4 ± 100.3） ml，隱性失血比例為（66.9 ± 7.7）%。C 組患者總失血量（795.9 ±182.1）ml，顯性失血量（255.3 ± 71.3）ml，隱性失血量（540.5 ± 123.3）ml，隱性失血比例（68.0 ±3.9）%。在總失血量和隱性失血量方面，各組之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05，表2），并且隨著骨折粉碎程度加重，總失血量、顯性失血量和隱性失血量均逐漸增高。而三組患者之間的顯性失血量和隱性失血比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05，表2）。

討 論

肱骨近端骨折是臨床上第三大常見(jiàn)的老年骨折類型［10］。大部分患者可以采用保守治療，大約1/3 的患者需要手術(shù)治療，鋼板內(nèi)固定是肱骨近端骨折的常用手術(shù)治療方法之一［11-12］。肱骨近端骨折患者除了手術(shù)失血以外，還有不易察覺(jué)的隱性失血，很多患者導(dǎo)致貧血，會(huì)影響傷口愈合、增加感染風(fēng)險(xiǎn)、延緩康復(fù)時(shí)間，部分患者甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的后果［13-14］。隱性失血容易被低估，常常會(huì)超出臨床醫(yī)師的預(yù)期，肱骨近端骨折患者隱性失血量很大，而且與骨折粉碎程度有關(guān)［15］。

表1 患者的一般情況

表2 各組患者的失血情況比較

表2 各組患者的失血情況比較

注：與Ⅱ型比較，aP ＜0.05；與Ⅲ型比較，bP ＜0.05；TBL 為總失血量；VBL 為顯性失血量；HBL 為隱性失血量；PHBL 為隱性失血比例

組別 例數(shù) TBL（ml） VBL（ml）HBL（ml） PHBL（%）A 組33 651.3±128.5 219.1±52.9432.2±95.566.3±6.2 B 組68 718.3±124.4a 237.9±69.4 480.4±100.3a 66.9±7.7 C 組15 795.9±182.1b 255.3±71.3 540.5±123.3b 68.0±3.9總數(shù)116 710.0±140.9 234.9±65.9 475.0±107.0 66.9±6.9 F 值6.5191.8136.2530.340 P 值0.0020.1680.0030.713

本研究對(duì)116 例行PHILOS 內(nèi)固定治療的肱骨近端骨折患者的研究發(fā)現(xiàn)，隱性失血量平均（475.0 ±107.0）ml，隱性失血比例高達(dá)（66.9 ± 6.9）%。隱性失血量多，其所占比例大。隱性失血的機(jī)制相對(duì)復(fù)雜，目前尚未完全明確，可能的原因有：（1）骨折斷端滲血或周圍軟組織出血，淤滯在關(guān)節(jié)腔或周圍組織間隙。肱骨近端為松質(zhì)骨，血運(yùn)豐富，可引起明顯出血；骨折斷端損傷周圍肌肉組織的血管分支而失血［5］。有研究發(fā)現(xiàn)，骨折患者隱性失血的原因之一是骨折斷端滲血進(jìn)入周圍組織而出現(xiàn)明顯的腫脹，滲入皮下而出現(xiàn)瘀斑［16］。Mcmanus 等［17］研究發(fā)現(xiàn)，大量使用放射性同位素標(biāo)記的紅細(xì)胞并不參與體循環(huán)，而是進(jìn)入組織間隙，從而造成Hb 進(jìn)一步下降。患者術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)一定程度的Hb 或Hct 下降，即存在隱性失血［18］。Erskine 等［19］認(rèn)為大量失血進(jìn)入組織間室或留滯關(guān)節(jié)腔內(nèi)而造成隱性失血。（2）發(fā)生溶血：血腫清理、骨折復(fù)位、內(nèi)固定植入、電刀切割與止血、吸引器高負(fù)壓吸引等手術(shù)操作可能導(dǎo)致紅細(xì)胞機(jī)械性損傷而發(fā)生溶血，導(dǎo)致一定程度的失血；術(shù)中使用的各種藥物激活補(bǔ)體系統(tǒng)，介導(dǎo)紅細(xì)胞裂解而溶血［20-21］。（3）消化道失血：胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、痔瘡、術(shù)前灌腸等原因?qū)е碌氖а枪钦刍颊逪b 下降的原因之一［21-22］。

隱性失血的影響因素尚不十分明確，性別、年齡、合并基礎(chǔ)性疾病、受傷到手術(shù)時(shí)間、BMI、骨折類型、手術(shù)方式、放置引流管等都可能是影響隱性失血的因素［23-27］。本研究中三組患者在年齡、性別、傷側(cè)、致傷能量、合并疾病、受傷到手術(shù)時(shí)間、BMI 等一般資料方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著骨折粉碎程度的加重，患者的總失血量和隱性失血量更高。Ronga 等［28］對(duì)65 歲以上老年粗隆間骨折患者的研究中發(fā)現(xiàn)，AO 31-A1 型骨折的失血量1 247.0 ml, AO 31-A2 型骨折的失血量1 796.7 ml，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隱性失血量與骨折類型具有相關(guān)性。Kumar 等［18］研究發(fā)現(xiàn)不同的髖部骨折類型，術(shù)前Hb 的下降程度不同，其中股骨粗隆下骨折患者Hb 平均下降6.0 g/dL，粗隆間骨折患者Hb 平均下降4.7 g/dL，股骨頸骨折患者Hb 平均下降1.8 g/dL。總之，骨折類型越不穩(wěn)定，骨折越粉碎，骨折復(fù)位固定的難度越大，手術(shù)操作時(shí)間越長(zhǎng)，創(chuàng)傷越大，隱性失血的危險(xiǎn)因素越多，失血量也越大。

因此，對(duì)于有手術(shù)指征的老年肱骨近端骨折患者來(lái)說(shuō)，入院時(shí)應(yīng)盡快行血常規(guī)等相關(guān)檢查；盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備并內(nèi)固定治療，以減少骨折斷端滲血；及時(shí)復(fù)查血常規(guī)，利用計(jì)算公式預(yù)估患者失血情況，盡早發(fā)現(xiàn)貧血，并及時(shí)糾正貧血。尤其肱骨近端骨折多見(jiàn)于老年患者，常合并高血壓、糖尿病、冠心病等多種基礎(chǔ)性疾病，大量隱性失血可能加重基礎(chǔ)性疾病，降低機(jī)體免疫能力，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，延遲骨折愈合，并延緩康復(fù)鍛煉進(jìn)程［13,15］。重視老年患者的隱性失血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱性失血并糾正貧血，有利于患者術(shù)后功能康復(fù)［29］。

綜上所述，隱性失血是老年肱骨近端骨折患者圍手術(shù)期失血的主要部分，骨折粉碎程度越嚴(yán)重，患者的隱性失血量越多。這也提醒術(shù)者，應(yīng)該密切檢測(cè)血常規(guī)，盡量預(yù)估隱性失血量，盡早發(fā)現(xiàn)并糾正貧血，減少并發(fā)癥的發(fā)生。