鎖定鋼板結合異體腓骨治療老年肱骨近端Neer III、IV 型骨折的療效分析

趙彥瑞 劉洋 單磊 周君琳

肱骨近端骨折占全身各部位骨折的4% ～ 5%，其中老年患者占總發病人數的70%［1-3］。隨著我國人口老齡化日趨嚴重，肱骨近端骨折發病率逐年增加［4］。絕大多數患者通過保守治療可以獲得滿意效果，但對于不穩定、移位嚴重的肱骨近端骨折患者仍需要手術治療。鎖定鋼板是治療肱骨近端骨折較常用方法，臨床效果確切，但術后并發癥發生率較高，其中內翻畸形發生率高達71%［5］。近年來異體腓骨聯合鎖定鋼板在治療肱骨近端骨折中逐漸推廣流行，而且有相關生物力學研究表明，異體腓骨植骨可提高鎖定鋼板固定系統的失效載荷，降低內翻畸形并發癥的發生率［6］。因此，本研究將分析鎖定鋼板聯合異體腓骨治療老年肱骨近端Neer III、IV 型骨折的療效情況。

對象與方法

一、研究對象

將2014 年1 月至2019 年10 月就診于首都醫科大學附屬北京朝陽醫院骨科的肱骨近端Neer III、IV 型骨折患者56 例納入本研究。其中采用單純鎖定鋼板內固定術治療31 例患者為A 組，鎖定鋼板結合異體腓骨治療25 例患者為B 組。

二、納入及排除標準

納入標準：（1）年齡大于60 歲；（2）3 周內新鮮骨折；（3）閉合性骨折；（4）Neer III、IV 型骨折。

排除標準：（1）陳舊骨折；（2）開放性骨折；（3）病理性骨折；（4）既往有肩關節手術史；（5）存在肩關節功能障礙；（6）合并神經或血管損傷。

三、手術方法

患者全身麻醉聯合肌間溝神經阻滯，取沙灘椅位，經三角肌胸大肌間隙入路，顯露骨折端，使用愛惜康5 號線縫合標記大、小結節，注意保護肱骨頭殘存的血運。術中根據骨折情況對異體腓骨進行修整。修整合適后經骨折斷端間插入肱骨遠端髓腔，并向近端提拉，支撐肱骨頭，維持頸干角，應用克氏針臨時固定，然后使用預置的愛惜康5 號線復位大、小結節，使用克氏針再次臨時固定。選取合適的PHILOS 鋼板置入。透視下見復位滿意，鋼板位置合適，然后置入相應螺釘固定。再用愛惜康5 號線環繞縫合大、小結節，經鋼板的縫合固定孔進一步固定骨折。再次透視見骨折復位固定滿意后，徹底止血、沖洗傷口，逐層縫合傷口，放置引流管1 根。

四、術后處理

術后24 ～ 48 h 拔出引流管，定期換藥，術后2 周拆線。術后 3 ～ 4 周內進行被動鍛煉，4 ～ 6 周開始進行患肩關節主動爬墻以及回旋畫圈練習，逐漸增加肩關節上舉、旋轉等活動度。術后3 個月視骨折愈合情況逐漸進行負重訓練。

五、指標評估

（1）記錄患者的性別、年齡、骨折分型、骨折愈合時間等基本信息。（2）記錄內翻畸形、螺釘切出、肱骨頭壞死、感染等相關并發癥。（3）使用Constant-Murley 評分、肩關節活動范圍（range of motion，ROM）評分進行肩關節功能評估。

六、統計學分析

采用SPSS 19.0 統計學軟件對數據進行分析。計數資料以百分數和例數表示，使用x2檢驗進行比較。計量資料采用表示，使用t 檢驗進行比較。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組患者一般資料比較

A 組患者中，男10 例、女21 例；平均年齡為（74.32±6.31） 歲，61 ～ 88 歲；Neer III 型20 例、IV 型11 例，骨折愈合時間為（4.24±0.64）個月。B 組患者中，男8 例、女17 例，平均年齡為（75.15±5.82）歲，61 ～ 89 歲；Neer III 型16 例、IV 型9 例；骨折愈合時間為（4.81±0.89）個月。兩組患者在年齡、性別、骨折分型、骨折愈合時間的差異均無統計學意義（表1）。

表1 兩組患者基本資料比較

二、兩組患者術后評分比較

術后Constant-Murley 評分，A 組（62.89±8.25） 分，B 組（75.42±4.77）分，差異有統計學意義 （P＜0.05）。術后ROM 評分，A 組（18.34±4.43） 分，B 組（25.77±3.84） 分，差異有統計學意義 （P ＜0.05，表2）。

表2 兩組患者并發癥及術后功能評分比較

三、兩組患者術后并發癥發生率比較

A 組患者中1 例發生肱骨頭內翻畸形，2 例發生螺釘切出，1 例發生肱骨頭壞死，并發癥發生率為 12.9% ；B 組患者中1 例發生傷口感染，1 例發生肱骨頭壞死，并發癥發生率為8.0%，低于A 組，差異有統計學意義 （P ＜0.05，表2）。

四、典型病例

患者女，73 歲，摔倒致左肱骨近端骨折 （Neer III 型骨折），行鎖定鋼板結合異體腓骨髓內支撐治療。術后5 個月復查X 線片顯示骨折愈合，術后1 年肩關節功能Constant-Murley 評分81 分，ROM評分27 分，療效滿意 （ 圖1）。

討 論

老年肱骨近端骨折患者常伴骨質疏松，骨質疏松后骨強度明顯減低，同時髓腔進行性擴大，并伴有骨小梁稀疏。目前鎖定鋼板內固定術是較為廣泛的治療肱骨近端骨折手術方式［7］，其優點是鎖定螺釘呈發散角度排列，牢固性較好，然而術后并發癥發生率卻偏高。Sproul 等［8］研究發現，采用鎖定鋼板內固定治療514 例肱骨近端骨折患者，術后并發癥發生率大約48.8%，而進行二次手術概率也高達13.8%，其中肱骨頭壞死、肱骨頭內翻等是術后最常見的并發癥。

眾多臨床學者對鎖定鋼板內固定術后并發癥的危險因素進行了相關研究［9-11］，歸納起來主要有以下原因：一方面由于老年患者骨質疏松，肱骨近端骨皮質變薄，加之骨折后發生骨質破壞及丟失，剩余骨質質量有限，螺釘把持力較低，易發生螺釘切出關節等不良情況；另一方面，各種因素導致肱骨頭內側支撐缺乏，是術后出現肱骨頭內翻并發癥的危險因素之一，老年骨質疏松導致肱骨近端骨質變差，骨折復位后肱骨頭缺乏內側支撐，易發生內翻移位。有研究表明，肱骨近端骨折術后出現螺釘切出并發癥概率在60 歲以上的患者中高達43%，其重要原因之一就是肱骨頭內骨質的缺失導致內側支撐不穩，最終導致出現螺釘切出的并發癥［12-13］。

目前異體腓骨是臨床上較為常用的提供有效內側支撐的手段之一，其有效性已被多項研究證明。Mathison 等［14］通過尸體生物力學研究，證明肱骨髓內植入異體腓骨能有效地增加術后的穩定性。同樣地，Chow 等［15］進行了關于肱骨髓內植入異體腓骨是否能增加其對內翻應力的承受力的尸體研究，在其研究中，單純鋼板組平均負荷6 604 個循環后發生固定失敗，鋼板結合異體腓骨組在達到25 000 次循環后才發生固定失敗，證實了鋼板結合異體腓骨髓內植骨能很好地增加其對內翻應力的承受力。在臨床研究方面，Gardner 等［16］首次報道了鎖定鋼板結合同種異體腓骨治療肱骨近端骨折，并得到了令人滿意的臨床療效。

圖1 患者女，73 歲，左側Neer III 型肱骨近端骨折 圖A：術前肩關節正位X 線片；圖B-C：術前肩關節CT；圖D：異體腓骨；圖E-F：術中異體腓骨置入、鋼板固定大體像；圖G-I：術中透視影像

本研究表明，鎖定鋼板結合異體腓骨組術后Constant-Murley 肩關節功能評分和ROM 評分優于單純鎖定鋼板治療組，術后并發癥也低于單純鎖定鋼板治療組。由此可見，與單純鎖定鋼板治療相比，鎖定鋼板聯合異體腓骨治療有利于肩關節功能恢復，降低術后并發癥的發生。本研究顯示，鎖定鋼板結合異體腓骨治療老年肱骨近端骨折內側支撐及穩定性更優，可以實現對肱骨頭的有效支撐，從而降低內翻畸形、螺釘切出等并發癥的發生率，療效優于單純鎖定鋼板治療。分析原因并結合既往臨床經驗報道，異體腓骨的植入，有利于提高頸干角的穩定性，并協助重建內側柱的完整性，增強固定效果，防止內翻畸形，并可增加骨容量，提升骨折端復位效果以及減少復位丟失，從而促進了骨折愈合［17-19］。

同種異體腓骨免疫原性低，安全性較好，Gardner 等［16］認為，同種異體腓骨成骨能力較強且具有自體骨相似的彈性模量，參與骨骼重塑，具有比較好的力學強度和支撐作用，因而無需考慮取出。然而同種異體腓骨移植物仍然存在一些問題，例如異體腓骨價格比較昂貴、仍然存在排斥反應可能以及異體腓骨植入位置會影響大、小結節復位等情況，故需要有豐富臨床經驗術者操作。本研究中有1 例患者發生傷口感染，予以換藥、升級抗生素治療后治愈，在之后的隨訪中未發現傷口再次感染、骨髓炎等征象。

另外，本研究為回顧性研究，患者病例選擇方面可能存在偏倚：采用異體腓骨植骨組肱骨頭內翻嚴重，內側支撐合頁破損嚴重，因為對于內翻塌陷骨折，異體腓骨植骨可能是臨床最佳選擇。

綜上所述，本研究結果表明鎖定鋼板結合異體腓骨治療老年肱骨近端Neer III、IV 型骨折能提供有效支撐及穩定性，使患者術后順利進行早期功能鍛煉，提高患者術后生活質量。對于老年肱骨近端Neer III、IV 型骨折，尤其內側矩損壞患者，鎖定鋼板結合異體腓骨治療是一個不錯的選擇。