雙平面固定胸鎖關節前方不穩定性骨折脫位的臨床療效

周金華 張文璽 劉國旗 芮碧宇

胸鎖關節骨折脫位是一種臨床上少見、受傷機制復雜的損傷，常規X 線檢查也容易漏診和誤診，多伴有胸腔其他臟器損傷。既往的相關研究很少，且治療的臨床經驗相對缺乏，患者若得不到及時合理的診治，常導致脫位無法糾正、創傷性關節炎及持續疼痛而導致上肢功能障礙等。胸鎖關節骨折脫位手法復位后難以維持，故目前大多數學者主張手術治療［1-2］。而胸鎖關節前方不穩定骨折脫位相對較多，切開復位內固定同時修復重建關節囊及韌帶是目前常用的手術方式［3］。目前臨床上常用的內固定材料如橈骨遠端斜“T”形鋼板、重建鋼板等，其最大的問題就是術后再脫位。作者認為單平面的垂直固定抗拔出力較弱，進而想到雙平面固定能夠很好的防止再脫位的發生。自2005 年3 月至2018 年3 月本院共收治的36 例胸鎖關節前方不穩定骨折脫位患者，分別采用單平面和雙平面固定，兩者進行對比研究，現報道如下。

對象與方法

一、研究對象

本研究共36 例胸鎖關節前方不穩定骨折脫位患者，其中男24 例、女12 例，年齡 26 ～76 歲，平均 （53.49±13.44）歲。左側19 例，右側17 例。受傷原因：交通傷21 例、跌傷8 例、高處墜落傷7 例。36 例患者中，18 例采用斜“T”型鎖定鋼板前方固定（單平面組）；18 例采用斜“T”型鎖定鋼板前方固定+柱狀鋼板下方固定（雙平面組）。兩組患者一般資料見表1。

二、納入與排除標準

納入標準：（1）受傷時間小于3 周的新鮮骨折脫位；（2）胸鎖關節前方不穩定骨折脫位；（3）胸鎖關節閉合性骨折脫位。

排除標準：（1）胸鎖關節后方骨折脫位；（2）胸鎖關節陳舊性骨折脫位；（3）胸鎖關節開放性骨折脫位；（4）胸鎖關節病理性骨折脫位；（5）有嚴重慢性心衰、糖尿病、肺部疾病等嚴重基礎疾病不能耐受手術者；（6）存在嚴重精神病無法配合治療患者；（7）病歷資料和復查資料缺失患者。

三、手術方法

（一）術前準備

術前常規各項輔助檢查，排查手術禁忌，均行胸片及CT 平掃三維重建檢查。積極處理其他胸部損傷及內科疾病排查手術禁忌。

（二）手術方法

1. 單平面組：患者于氣管插管全麻下取仰臥位，肩背部墊薄枕，頭頸偏向健側。以胸鎖關節為中心作一約10 cm 弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，直至顯露胸骨柄、胸鎖關節及鎖骨內側端；使用骨膜剝離器適當剝離，清除骨折斷端血凝塊、纖維軟組織及關節間隙內破碎組織，檢查關節面、關節盤受損情況，復位骨折脫位的胸鎖關節，復位鉗或克氏針臨時固定，修復破損關節囊及周圍受損韌帶；關節前方安置斜“T”型鎖定鋼板，使得與骨面貼服，依次鉆孔測深擰入鎖定螺釘固定。沖洗切口，逐層關閉切口。

2.雙平面組：手術顯露方式同單平面組。術野充分暴露后，骨膜剝離器適當剝離鎖骨內端及胸骨柄骨膜并顯露胸鎖關節前下方；同樣清除骨折脫位端血凝塊、纖維軟組織及關節間隙內破碎組織，復位骨折脫位關節，小巾鉗及克氏針臨時固定，修補攣縮關節囊和周圍韌帶。將橈骨遠端斜“T”型鎖定鋼板塑形后放置于鎖骨近端及胸骨柄上，依次鉆孔測深擰入鎖定螺釘固定，在其前下方放置柱狀微型鋼板并擰入螺釘固定，沖洗切口，逐層關閉切口。

四、評價指標

記錄手術時間、術中失血量、術后切口感染例數、術后半年Rockwood 肩關節評分以及術后再脫位率。

五、統計學分析

采用SPSS 20.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本均數t 檢驗，P ＜0.05 認為差異有統計學意義。

結 果

所有患者術后均獲隨訪，隨訪時間為12 ～ 16 個月，平均（14.3±2.3）個月。單平面組平均手術時間為（62.89±11.95） min，雙平面組為（66.17±7.92） min，兩組比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。單平面組平均出血量為（103.89±31.27）ml，雙平面組為 （107.22±25.22） ml，兩組比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。單平面組出現1 例切口感染，雙平面組出現2 例切口感染，經積極換藥后好轉，差異無統計學意義（P ＞0.05）。單平面組術后半年Rockwood 肩關節評分為（10.33±0.97）分，雙平面組術后半年Rockwood 肩關節評分為（12.61±1.79）分，差異有統計學意義（P ＜0.05）。單平面組的再脫位率為38.89%，高于雙平面組的 5.56%，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組患者圍手術期資料見表2。典型病例見圖1 ～ 2。

討 論

一、胸鎖關節穩定結構

胸鎖關節由鎖骨的胸骨端、胸骨柄的鎖骨切跡和第 1 肋軟骨組成，是連接軀干與上肢唯一的骨關節結構［4］。胸鎖關節的外部穩定結構由關節囊及胸鎖韌帶、鎖骨間韌帶、肋鎖韌帶等組成。肋鎖韌帶作為胸鎖關節周圍最大的韌帶，分為前束和后束，是維護胸鎖關節穩定性最重要的結構之一。另外關節囊的修復在手術中也是很有必要的環節。胸鎖關節的內部穩定結構為關節盤。其類似于膝關節的半月板，與胸骨柄關節面相匹配，在胸鎖關節面之間起過渡和穩定作用，能增加關節面的適應性，所以術中應盡可能保護并修復損傷的關節盤。

二、胸鎖關節骨折脫位的手術治療

由于胸鎖關節脫位的手法復位難以維持（不穩定）及保守治療需要長期的肩關節制動，患者往往不能堅持及耐受而導致失敗，因此，對于不穩定性胸鎖關節骨折脫位，目前臨床上多主張采用手術治療［5-7］。目前手術方法主要為鎖骨內側端切除術、胸鎖關節重建術以及胸鎖關節內固定術［8］。鎖骨內側端切除術多用于治療胸鎖關節脫位慢性疼痛或繼發性關節退變的患者。關節鏡下內側鎖骨切除、關節囊清理治療胸鎖關節退行性變也有學者報道［9］。但是關節鏡下內側鎖骨切除技術的學習曲線較長，并存在損傷關節囊、周圍血管、神經的風險。Cooper 首次報道采用鎖骨內側端切除術聯合關節囊韌帶移植重建術治療胸鎖關節脫位，但是由于鎖骨內側端切除手術創傷較大，術后并發癥多，臨床上已很少用［10］。目前胸鎖關節重建術主要采用自體肌腱移植，包括半腱肌、股薄肌、掌長肌等。在經典的肌腱“8”字重建術的基礎之上，眾多學者進行了改進。吳國忠等［11］采用同種異體肌腱結合帶線錨釘W 形編織修復胸鎖關節前脫位，但其對骨道的距離及直徑多有要求，防止劈裂，對于嚴重骨質疏松患者，此手術禁忌。故術前需要對患者進行嚴格篩查，行 CT 檢查以及骨密度檢查以評估胸骨骨量。胸鎖關節自體韌帶重建術保留關節的微動性且無需二次手術取出內固定，但存在損傷供區的缺點［12］。早期的克氏針張力帶固定，雖然操作簡單、術中軟組織損傷小、對骨折周圍的血運影響小，但克氏針易松動、游走及斷裂，可引起胸腔大血管及臟器損傷等嚴重并發癥［13］。故克氏針張力帶鋼絲固定胸鎖關節骨折脫位已很少采用。目前臨床上治療胸鎖關節骨折脫位應用“T”型及斜“T”型鎖定鋼板較多。鎖定鋼板主要的優勢是形態符合胸鎖關節的解剖學特點，貼附較好，固定堅強，有利于術后早期功能鍛煉［14］。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者圍手術期資料比較

圖1 單平面組患者 圖A:患者術前X 線片示右胸鎖關節骨折脫位可能；圖B-C：入院后行CT 及三維重建明確診斷為右胸鎖關節骨折脫位；圖D：術后3 d 復查X 線片；圖E：術后6 個月復查X 線片；圖F-G:術后半年患者右肩功能恢復滿意

圖2 雙平面組患者 圖A：患者術前X 線片示左胸鎖關節骨折脫位可能；圖B：入院后行CT 平掃明確診斷為左胸鎖關節骨折脫位；圖C：術中鋼板放置情況；圖D：術后3 d 復查X 線片；圖E：術后3 d 行CT 檢查鋼板螺釘情況；圖F：術后6 個月復查X 線片；圖G-H:術后半年患者左肩功能恢復滿意

三、雙平面固定的優缺點

“T”型或斜“T”型鎖定鋼板垂直鎖定螺釘的設計導致術后再脫位的幾率較高，尤其對骨質疏松患者［15］。故作者提出雙平面固定的概念，即在原先斜“T”型鎖定鋼板固定的基礎上在其下方加用一塊掌指骨柱狀微型鋼板，以達到雙平面的固定，確保胸鎖關節骨折脫位固定后不再脫位，相比于胸鎖關節上方韌帶等軟組織較多，故作者選擇在胸鎖關節下方，盡量減少軟組織的剝離，并非真正意義上垂直平面的雙平面，僅需交叉的不同平面即可，增加了抗拔出力、抗旋轉力，固定后修復周圍韌帶和關節囊，術后半年取出內固定。本研究中單平面組就有7 例患者術后不同程度的出現再脫位，其中有2 例脫位明顯行再次手術處理，術中采取雙平面固定，術后未出現再脫位。其他5 例輕度再脫位患者，囑其制動后定期隨訪，直至半年后取出內固定，但肩關節功能受到了因長期制動的影響而恢復不良。雙平面組中有1 例因術后二次外傷所致再脫位，經翻修手術后恢復良好。作者認為雙平面固定提供了胸鎖關節早期的絕對穩定，以利于韌帶、關節囊的自行修復，術后6 個月待胸鎖關節周圍韌帶、關節囊疤痕愈合后取出內固定，恢復胸鎖關節的微動；同時，雙平面固定創造的早期絕對穩定環境允許患者早期功能鍛煉，本研究中術后半年Rockwood肩關節評分雙平面組較單平面組高，差異有統計學意義也正好說明了這點。當然，術中增加一塊鋼板在不同平面的固定，增加了手術時間及軟組織的剝離，也增加了費用，作者設計了一種鎖定鋼板改變了垂直方向的鎖定螺釘，使之向不同方向鎖定，另外在鋼板的胸骨端設計上下彎曲的不同平面的螺釘孔，從而使一塊鋼板達到不同方向、不同平面的固定增加了角穩定性（專利號：ZL201821191186.3、ZL201821191405.8， 圖3），同時也可以減少軟組織剝離。當然這是需要后期的生物力學證實及臨床效果的驗證。

圖3 專利證書

本研究的不足之處：（1）樣本量太小，還需后期大樣本、多中心的研究；（2）由于本疾病的低發生率導致病例數少，跨越時間長，內固定材料及技術存在不可避免的誤差。

綜上所述，雙平面固定治療胸鎖關節前方骨折脫位在防止術后再脫位方面療效肯定，術后肩關節功能恢復更好，值得臨床推廣。隨著材料學的發展，以及生物力學證實及臨床效果的驗證，作者設計的單塊不同方向、不同平面固定的鎖定鋼板將有很好的應用前景。