新醫(yī)改下縣級公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理問題研究

謝麗娟

隨著十三五期間，國家將深化醫(yī)改納入全面深化改革的總體部署進(jìn)行了統(tǒng)籌推進(jìn)。深化公立醫(yī)院體制改革，規(guī)范收支運(yùn)營，提高公共資源利用效率，破除以藥補(bǔ)醫(yī)，推行藥品耗材零差價(jià)等，都有效的解決了群眾看病難看病貴的問題。但財(cái)政補(bǔ)助不足、收費(fèi)與醫(yī)保結(jié)算的支付控制及醫(yī)療市場競爭的加劇同時也對縣級公立醫(yī)院的管理提出了更高要求。為了更好的適應(yīng)新的醫(yī)療改革制度，縣級公立醫(yī)院必須重視財(cái)務(wù)管理工作，提升財(cái)務(wù)管理業(yè)務(wù)水平，創(chuàng)新改革財(cái)務(wù)管理模式，提升公立醫(yī)院運(yùn)營效益。

深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，堅(jiān)持以人民健康為中心，解決看病難看病貴的問題，深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動等一系列醫(yī)改工作的推進(jìn)，對公立醫(yī)院的管理和服務(wù)提出了新的更高要求。公立醫(yī)院必須適應(yīng)醫(yī)改政策，推進(jìn)建立現(xiàn)代化醫(yī)院制度建設(shè)。優(yōu)化財(cái)務(wù)管理水平，加大內(nèi)控成本管理，進(jìn)一步推動醫(yī)院持續(xù)高水平發(fā)展，更好的惠及廣大人民群眾。

一、新醫(yī)改的推行對公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的要求

隨著全國各類各級公立醫(yī)院全面推開綜合改革，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，建立以醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償為主的運(yùn)行新機(jī)制，一方面取消藥品、耗材加成，推動三醫(yī)聯(lián)動、分級診療;另一方面改革醫(yī)保支付制度，推行DRGS付費(fèi)方式，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的智能監(jiān)管模式，以“質(zhì)量為中心、公益為導(dǎo)向”績效考核等的進(jìn)一步深入，這都很大程度的增加了縣級公立醫(yī)院的運(yùn)行壓力。縣級公立醫(yī)院要想長期可持續(xù)的發(fā)展，必須重視財(cái)務(wù)管理工作，通過成本管控，提高運(yùn)營效率來彌補(bǔ)財(cái)政補(bǔ)助不足和醫(yī)療行業(yè)的劇烈競爭，保持縣級公立醫(yī)院的公益性。

二、縣級公立醫(yī)院新醫(yī)改下財(cái)務(wù)管理存在的問題

（一）風(fēng)險(xiǎn)意識不高，財(cái)務(wù)管理觀念有待提高

隨著新醫(yī)改政策的進(jìn)一步推進(jìn)，多元化辦醫(yī)格局、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、分級診療模式等逐步成型，種種跡象表明縣級公立醫(yī)院未來面臨的市場競爭更加激烈，市場環(huán)境更加開放，醫(yī)院戰(zhàn)略和目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的不確定因素也逐漸增加。醫(yī)院運(yùn)營、資金籌集、現(xiàn)金流量不足等財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)更加突出。但目前一些公立醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理方面還存在風(fēng)險(xiǎn)意識不強(qiáng)的問題，沒有建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警防控機(jī)制，沒有風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對的管控措施。管理層和財(cái)務(wù)人員都未能及時轉(zhuǎn)變風(fēng)險(xiǎn)防控觀念，增加了醫(yī)院發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)，不利于經(jīng)濟(jì)運(yùn)行安全。

（二）預(yù)算管理不規(guī)范，預(yù)算約束力不強(qiáng)

按照醫(yī)改推進(jìn)意見和公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和預(yù)算管理指導(dǎo)意見，公立醫(yī)院作為預(yù)算單位，所有收支應(yīng)當(dāng)全部納入部門預(yù)算統(tǒng)一核算管理。要建立健全預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、監(jiān)控、調(diào)整、分析和考核等相關(guān)制度。各級主管部門和財(cái)政部門切實(shí)履行相關(guān)職責(zé)，推進(jìn)預(yù)算管理的全面實(shí)施。但目前縣級公立醫(yī)院預(yù)算工作推進(jìn)參差不齊，很多環(huán)節(jié)流于形式，預(yù)算編制缺乏科學(xué)依據(jù)。預(yù)算政策宣傳不到位等導(dǎo)致醫(yī)院整體對預(yù)算重視程度不高，預(yù)算與實(shí)際業(yè)務(wù)脫節(jié)導(dǎo)致預(yù)算的約束力不強(qiáng)。預(yù)算和績效考核不能有效結(jié)合，領(lǐng)導(dǎo)層面認(rèn)識不夠，缺乏對預(yù)算的全程把控觀念使預(yù)算管理成效低，一定程度阻礙了縣級公立醫(yī)院的整體發(fā)展。

（三）成本管理精細(xì)化程度不高，沒有實(shí)行全成本核算

按照醫(yī)院規(guī)范化管理要求，公立醫(yī)院在實(shí)行醫(yī)療業(yè)務(wù)成本核算的基礎(chǔ)上逐步實(shí)行醫(yī)院全成本核算，以全面反映醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況。要以科室、診次、床日等為核算對象，劃分責(zé)任單元和成本責(zé)任中心，以醫(yī)改三醫(yī)聯(lián)動、醫(yī)保支付、臨床路徑、病種核算等為依據(jù)，制定醫(yī)院成本定額和開支標(biāo)準(zhǔn)。但對于縣級公立醫(yī)院來說，醫(yī)院信息化程度不高，很多醫(yī)院甚至沒有成本核算管理信息系統(tǒng)，成本核算還停留在收支及科室核算上。醫(yī)院管理層成本管控意識淡溥，對成本的管控和重視程度不高，造成支出浪費(fèi)情況，加大了醫(yī)院的運(yùn)營壓力。

（四）內(nèi)部控制落實(shí)不到位，績效考核有待加強(qiáng)

根據(jù)建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見，為努力實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院社會效益和運(yùn)行效益的有機(jī)統(tǒng)一，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，規(guī)范和完善醫(yī)院管理制度，規(guī)范內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)和權(quán)力運(yùn)行規(guī)則。對醫(yī)院的內(nèi)部運(yùn)行和控制制定了一系列的管理制度，但在執(zhí)行的過程中存在執(zhí)行不到位、不規(guī)范的情況。就財(cái)務(wù)管理和財(cái)務(wù)監(jiān)控方面很多縣級公立醫(yī)院目前都未設(shè)置專門的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)和專職審計(jì)人員，內(nèi)部財(cái)務(wù)監(jiān)督機(jī)制發(fā)揮不了應(yīng)有的作用。縣級公立醫(yī)院沒能有效的把預(yù)算、內(nèi)控和績效考核有效的結(jié)合和應(yīng)運(yùn)，沒能根據(jù)預(yù)算目標(biāo)制定有效的績效考核指標(biāo)體系，績效方案粗糙，目標(biāo)管理不突出，不能有效的提高醫(yī)務(wù)人員積極性和促進(jìn)醫(yī)院整體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

（五）財(cái)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和財(cái)務(wù)信息化建設(shè)程度有待加強(qiáng)

隨著醫(yī)改的深入，縣級公立醫(yī)院運(yùn)營環(huán)境競爭壓力日益加劇，財(cái)政投入的不足，縣級公立醫(yī)院要想在市場的大環(huán)境中加大競爭優(yōu)勢，必須轉(zhuǎn)變管理觀念。對于財(cái)務(wù)人員來說，要從原來的基礎(chǔ)會計(jì)核算、賬務(wù)處理轉(zhuǎn)型為財(cái)務(wù)管理、成本精細(xì)化管理等。要注重醫(yī)院的運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)管理，注重財(cái)務(wù)管理的戰(zhàn)略和規(guī)劃，注重財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)管理的深度融合，加快財(cái)務(wù)管理轉(zhuǎn)型，注重財(cái)務(wù)信息化建設(shè)。今年，許多地區(qū)依據(jù)“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”為廣大人民群眾提供了方便的系列服務(wù)，推動了醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管平臺建設(shè)，突出了信息化建設(shè)的重要性。但大部分的縣級公立醫(yī)院在信息化建設(shè)上存在著突出的投入不足情況，很多只有基礎(chǔ)的His、LiS 系統(tǒng)，而沒有預(yù)算、成本、支付等管理系統(tǒng)，信息化建設(shè)嚴(yán)重不足，無法進(jìn)行精細(xì)化管理，沒能更好的防止醫(yī)院資產(chǎn)的流失。

三、公立醫(yī)院的發(fā)展前景及財(cái)務(wù)管理優(yōu)化措施

（一）提升整體管理觀念，注重運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)管理意識

為了提升公立醫(yī)院在醫(yī)療市場的競爭優(yōu)勢，降低成本支出，在提升績效利潤的同時保證公立醫(yī)院的公益性就必須重視醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作，重視醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行率、成本控制支出額、次均費(fèi)用等財(cái)務(wù)指標(biāo)的把控，建立完善的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控和預(yù)警管理機(jī)制，提升醫(yī)院管理層的重視程度。隨著新醫(yī)改政策的深入，公立醫(yī)院必須改變財(cái)務(wù)管理策略，注重財(cái)務(wù)管理和財(cái)務(wù)監(jiān)督的充分發(fā)揮，完善以資金管控為中心，收入、支出、采購、資產(chǎn)投入、基建項(xiàng)目、經(jīng)濟(jì)合同等經(jīng)濟(jì)核心業(yè)務(wù)相關(guān)制度。對財(cái)務(wù)進(jìn)行精細(xì)化管理，從醫(yī)院的長期可持續(xù)發(fā)展出發(fā)，真正實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院科學(xué)、高效的財(cái)務(wù)管理模式，降低醫(yī)院的運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)。

（二）科學(xué)進(jìn)行預(yù)算編制，注重預(yù)算執(zhí)行和調(diào)整

公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理是整個經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的基礎(chǔ)，強(qiáng)化預(yù)算約束是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的重要途徑。在編制預(yù)算時要在“零基預(yù)算”的基礎(chǔ)上充分考慮醫(yī)院實(shí)際的發(fā)展情況，要和臨床一線科室及后勤管理部門進(jìn)行充分溝通。要從人、財(cái)、物的科學(xué)配置入手，結(jié)合工作量、經(jīng)濟(jì)效益和社會效益等方面進(jìn)行科學(xué)編制，注重預(yù)算的執(zhí)行約束，嚴(yán)格控制預(yù)算調(diào)整。要重視財(cái)務(wù)支出指標(biāo)預(yù)算控制制度，規(guī)范預(yù)算審批流程，使預(yù)算管理貫穿于整個醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中，形成一個預(yù)算管理閉環(huán)，形成醫(yī)院全員參與、全方位管理、全流程跟蹤的綜合管理模式，促使醫(yī)院戰(zhàn)略的更好落地，為醫(yī)院目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)提供更合理的保證。

（三）推行全成本核算精細(xì)化管理，防止資產(chǎn)流失

為了防止資源浪費(fèi)，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)管理，醫(yī)院必須要建立健全成本控制管理制度，加大考核力度，開展醫(yī)療服務(wù)活動發(fā)生的各種消耗核算。要從財(cái)務(wù)會計(jì)和管理會計(jì)兩個層面考慮醫(yī)院成本管理，成本控制要重視費(fèi)用支出成本，注重變動成本和固定成本分析，歷史成本和未來成本的動態(tài)分析及精細(xì)化管理，注重成本核算向成本控制轉(zhuǎn)變、升級，以提高醫(yī)院核心競爭優(yōu)勢為最終目標(biāo)。公立醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格資產(chǎn)配置管理，加強(qiáng)資產(chǎn)投入前期的可行性論證，從嚴(yán)控制、合理配置，強(qiáng)化資產(chǎn)使用、維護(hù)、清理清查、處置等相關(guān)管理制度，提高資產(chǎn)使用效益，健全財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理。

（四）強(qiáng)化內(nèi)部控制，注重績效考核力度

內(nèi)部控制是合理保證醫(yī)院經(jīng)營管理合法合規(guī)、資產(chǎn)安全、財(cái)務(wù)信息真實(shí)完整的有效途徑。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)活動的控制措施，注重不相容職務(wù)的分離管控、支付核銷的分級審批控制，財(cái)產(chǎn)保護(hù)、預(yù)算、成本、運(yùn)營和績效考核的內(nèi)部控制等工作。根據(jù)內(nèi)部控制目標(biāo)，結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對策略，運(yùn)用綜合控制措施，對所有業(yè)務(wù)和事項(xiàng)進(jìn)行有效監(jiān)管。結(jié)合績效評價(jià)，從醫(yī)院整體層面、部門層面、醫(yī)務(wù)人員個人層面等進(jìn)行全面的績效評價(jià)工作。以績效評價(jià)促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營管理約束機(jī)制，促進(jìn)全員工作積極性發(fā)揮，提升整體優(yōu)勢，共同努力達(dá)到提高醫(yī)院綜合競爭力和經(jīng)營績效的目的。

（五）加強(qiáng)全員培訓(xùn)，提升財(cái)務(wù)管理整體業(yè)務(wù)素質(zhì)

醫(yī)院在落實(shí)健全人才培養(yǎng)培訓(xùn)制度，加強(qiáng)臨床重點(diǎn)專科建設(shè)的基礎(chǔ)上要注重管理人才培養(yǎng)，加快財(cái)務(wù)管理人才隊(duì)伍建設(shè)，提升財(cái)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和專業(yè)技能。結(jié)合縣級公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理特點(diǎn)，提升綜合管理素質(zhì)，建立健全財(cái)務(wù)人員培養(yǎng)機(jī)制，注重財(cái)務(wù)人才梯隊(duì)建設(shè)。財(cái)務(wù)人員要從核算型會計(jì)向管理型會計(jì)轉(zhuǎn)型，更好的發(fā)揮財(cái)務(wù)管理及監(jiān)控職能，提高財(cái)務(wù)工作效率，更好的適應(yīng)新醫(yī)改下的醫(yī)院競爭優(yōu)勢，助力提升醫(yī)院的核心競爭力，更好的服務(wù)社會，更好的體現(xiàn)醫(yī)院公益性，增強(qiáng)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。

四、結(jié)語

隨著新醫(yī)改政策的推進(jìn)和落實(shí)，到2020年基本形成了以維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)性的公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制和決策、監(jiān)督、促進(jìn)的現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度。在現(xiàn)階段的發(fā)展過程中，財(cái)務(wù)管理仍是實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)目標(biāo)的重要方面，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理要注重預(yù)算、成本、審計(jì)等經(jīng)濟(jì)活動管控，注重醫(yī)改政策中財(cái)務(wù)管理模式的革新。及時學(xué)習(xí)和掌握新政策動態(tài)，了解國家對縣級公立醫(yī)院的投入政策及扶持政策。提高財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控能力，在維護(hù)公立醫(yī)院公益性的基礎(chǔ)上更進(jìn)一步的增強(qiáng)醫(yī)院的核心競爭優(yōu)勢，提升醫(yī)院的長期可持續(xù)發(fā)展能力。

（作者單位：丹江口市中醫(yī)院）