淺談公立醫院業財融合的實踐探索

楊思思

在國家大力推進醫療改革和建立健全現代醫院管理體系的政策背景下，公立醫院面臨著如何提高運營效益、實現資源優化配置和財務精細化管理的挑戰。本文通過分析傳統公立醫院財務管理模式存在的問題，從體制改革、業務改革、人員改革和信息系統改革四個方面提出如何實現業財融合，以推動公立醫院財務精細化管理的實踐建議。

一、引言

在財政部2016年印發的《管理會計基本指引》中明確規定，單位應用管理會計應遵循的其中之一原則為融合性原則，即“應嵌入單位相關領域、層次、環節，以業務流程為基礎，利用管理會計工具方法，將財務和業務等有機融合”。由此可見，業財融合是市場競爭運營下必定的產物和發展的趨勢，正如華為任總在談起如何從公司戰略上培養財經人員時說到，財務人員不僅需要懂會計，還需要懂業務，懂項目管理。公立醫院作為社會衛生健康行業的重要一員，雖然存在一定的政府補助，但在國家不斷推進醫療體制改革的大潮中，也面臨著很多嶄新的挑戰，如何真正實現現代化醫院管理體制，如何在取消藥品和醫用耗材加成，以及在調整醫保付費機制的環境下得以持續發展，是一個值得深入思考的問題。

二、傳統公立醫院財務管理模式存在的問題

從機構性質來說，公立醫院屬于公益二類事業單位，即其在執行行政定價或政府指導價的前提下開展公益服務，必要時政府會予以支持，因此在傳統財務管理模式上可以說基本不會面臨市場化競爭帶來的經濟壓力，從而導致內部財務管理大都停留在會計核算的層面上，管理會計水平發展較為滯后，主要表現在以下方面：

（一）重業務輕管理現象嚴重

可以說，很多大型公立醫院都是通過幾十年甚至上百年的發展歷程，逐漸演變為今天的規模，在發展的過程中，他們一般重視的是醫療技術的發展，以“強專科”為目標，積極拓展業務，引進醫學和科研人才。專業技術的專攻，讓醫院得以生存和壯大，但是從生存到發展，尤其面臨管理部門和職工人數的大幅增加，不可回避的主要矛盾就是怎么從業務主導向管理主導過度，從內部管理來看，公立醫院往往還停留在過往的管理體制和模式上，近年只是根據文件對內部精細化管理的需求，表面上設立了更細化的職能管理部門，并對其進行了明確的分工，但是實質上仍然是分管臨床業務的只管業務，分管總務后勤的只管安保飯堂，分管經濟核算的只管賬務，不同的業務部門之前存在一定的壁壘。同時，在醫院日常管理上，對制度缺乏執行力和監管，在業務發展面前實行人情化管理，缺乏了制度化管理的規范性，忽略了內部控制的真正落地。

（二）財務與業務脫節，造成業務部門對財務部門存在誤解

在公立醫院的管理結構中，臨床業務部門就像是沖在前方的戰斗主力隊伍，財務部門好比守在軍隊后方的糧食供給站，大家各自強調自己的特殊性和重要性，臨床部門認為自己是靠著專業技術賺錢的，只要自己賺到錢了，話語權就比只是單純管錢的財務部門大。同時，財務部門人員一般不曾從事醫療業務，而是拿著一堆規章制度，按部就班地開展部門工作，從而導致財務與業務的嚴重脫節。例如，從預算管理來說，國家衛生健康委、國家中醫藥管理局最新發布的《公立醫院全面預算管理制度實施辦法》明確規定全面預算管理，是指醫院對所有經濟活動實行全面管理，要求公立醫院通過全面預算的管理手段，對醫院內部的各項經濟活動和各類經濟資源的分配、使用和控制進行全面管理。這份文件的出臺，正是針對目前公立醫院并非真正實施全面預算的實質內容的普遍現象。在年末，財務人員只是根據歷年的財務數據和發展規律“自編自導”出財務預算，業務部門也并未積極參與，造成難以執行，更談不上通過績效考核來控制指標的最終執行情況，最后在財務決算階段財務部門只能根據財務數據“自演”，并未能深入發掘數據背后的潛在原因，造成預算數據僅僅停留在紙上談兵的層面，與業務脫節，無法為領導決策提供參考建議。同時，由于業務部門和財務部門的專業領域和考慮出發點不同，在溝通和業務合作過程中，往往出現雙方不熟悉不理解，從而導致執行效果大打折扣。

（三）財務部門人員結構不合理，專業認知存在局限性

在“重業務輕管理”的管理理念下，公立醫院會忽略財務部門人員隊伍的建設，主要表現為：一是由于財務部門人員長期在財務科封閉的環境下周而復始地重復工作，每天的任務只是按時完成既定的工作內容，缺乏與業務部門的溝通，很容易造成閉門造車的現象;二是由于醫院內部缺乏人員的優勝劣汰和市場競爭環境，造成人員缺失了不斷自我提升和深造的壓力和動力;三是長期養成了橫向思維，對核算數據、分析報告等內容較為專注，缺乏縱向思維，也由于對臨床業務的不熟悉，從而不主動接觸，不做臨床調查，只在乎數據表面分析。

（四）信息化技術發展和應用不均衡

隨著“互聯網+”時代的到來，為適應醫院內部大量數據的運作，公立醫院在近年對信息化技術投入了大量的資源，基本以滿足臨床業務發展和提高患者滿意度為主要目的。臨床一線產生的數據由于缺乏整合平臺，存在量大、點多的情況，一定程度加大了后臺管理的難度，使得財務部門在缺乏相對匹配的信息系統下，難以從中抽取有用信息。同時，因應外部考核和內部運作的需求，不同科室、不同業務部門也會建立相對專業的獨立系統，為保障系統的安全性，各系統間往往建立了防火墻，使得業務數據的關聯性低，信息難以實現共享。要實現醫院的精細化財務管理，信息需要具備高透明度和強關聯性，因此目前的信息化建設程度一定程度上影響了業財融合的推進。

三、加強醫院業財融合財務管理的措施

（一）開展財務部門和業務部門之間的深度改革

在新醫改和國家加強對公立醫院全面績效考核的背景下，公立醫院建議從經濟管理層面做出改革，在提高醫療質量水平和提升患者滿意度的同時，注重通過管理控制醫療費用的過快增長，合理布局收入結構，實現經濟可持續發展：一是調整管理思路和管理理念，做到事前謀劃、事中參與、事后監督，實現全過程經濟管理;二是調整財務部門定位，通過優化制度和流程，讓其高度參與到醫院戰略、重大決策、經營管理的過程中;三是通過績效考核指標的調整，把產能產出、時間和費用消耗指標等經濟因素與醫療質量緊密結合，相輔相成，充分發揮績效考核指揮棒的作用。

（二）開展財務部門內部業務的深度改革

財務精細化管理的理念，核心在于如何突破現有的賬務核算框架，充分參與到更多醫院業務中，從而實現業財融合。

首先，以財務主管的業務為出發點，循序漸進，層層深入至業務科室。以推進全面預算為例，目前僅停留在財務層面原因之一是業務科室對預算的概念和作用的不理解，覺得預算是財務部門限制其使用資金的手段，因此，建議在實施全面預算之前，對科室，尤其是中層管理人員做好培訓，一方面讓他們意識到預算是基于業務發展的前提，目的是為了更好地提前調配醫院的整體資源和做好發展規劃，也是鼓勵業務發展的措施，另一方面讓他們了解全面預算的全過程，理解每一步驟的基本原理和實施方式，讓他們能找到自己的介入點和監控點，促進雙方的溝通。在實施過程中，要定期或不定期到業務科室了解實施進度，特別是在數據上發現重大波動時，建議通過面對面交流了解背后原因，而不是僅依靠數據便對科室進行考核，需要想法設法讓業務了解財務，也讓財務明白業務。

其次，參與其他部門管理流程，積極參與到方案策劃、過程指導、事后監督等，如對大型設備和高值耗材的效益分析，目前的財務管理只是停留在環節的某一處，簡單提出財務的意見或者進行賬務和實物間的管理，但是對于大型設備和高值耗材，更注重的是使用的效益，如是否產生預期的收入、對應收費項目的成本核算、是否存在閑置、如何合理報廢等，只要能深入對應資產的全過程跟蹤，才能真正實現資金的效益和國有資產的保值增值。

（三）加強人才隊伍建設

一是通過轉變財務人員的觀念定位，使其意識到在信息化大數據時代的發展趨勢下，傳統的報賬出報表，簡單的分析解讀數據，將會慢慢被人工智能取代，財務人員必須主動認識到自身發展的危機和業財融合的必要性，逐漸向財務管理類人員發展，一方面作為公立醫院各類經濟活動的監督者，同時具備預測發展的能力，從財務數據中找出可能出現的問題，做出風險提示。二是通過開展全員培訓，逐漸建立醫院業財融合的整體管理理念并形成醫院文化，增強醫院全體人員的理解和支持。三是注重財務人員，尤其是財務管理人員的整體素質，加強業務培訓，必要時采用引進的方式，通過高層次人才的帶動，促進團隊的發展，或者通過派駐、輪轉的方式，讓財務人員到醫保部門、質量管理部門、運營部門等其他業務部門交流學習，給予機會多方面學習，從而建立更為全面的業務知識，從而打造一批懂業務、懂合同、懂財會、懂績效、懂管理的財務人員。

（四）加強大數據信息化建設

醫院精細化財務管理，建議是在醫院實行大數據信息系統的一體化基礎上實行。信息化建設較為成熟的醫院，建議充分整合內部各項的業務系統，在保障系統安全穩定的前提下，將財務系統、倉庫管理系統、人事管理系統、固定資產和耗材管理系統、合同管理系統等模塊，以綜合管理一體化平臺為基礎進行整合，促使大數據在醫院內部的共享和存儲，一方面醫院業務人員可以通過系統獲取統一來源的信息，使得信息不受科室限制，隨時可通過綜合大數據庫獲取，增加數據及時性和準確性，另一方面醫院管理層可以借助信息系統的綜合數據分析，從中發現數據的規律和關聯性，更好提前做好發展規劃。

四、結語

綜上所述，公立醫院需要在現行政策和有限資源下得以持續發展，必須深刻認識自身潛在問題，從根本上轉變管理理念，開展深度改革，注重業財融合，推進精細化管理。

（作者單位：佛山市婦幼保健院）