OCT血管成像技術在糖尿病性黃斑水腫中的應用研究

李勝 劉丁熙 紀莉莉 祁媛媛

【摘要】 目的：探討OCT血管成像技術在糖尿病性黃斑水腫中的應用價值。方法：回顧性分析本院2017年8月-2019年8月39例（52眼）疑似黃斑水腫患者的臨床資料，患者均進行眼底血管造影、OCT血管成像技術檢查。比較兩種檢查方法對于黃斑水腫分型的結果，以及OCT血管成像技術檢查診斷符合率，并計算靈敏度、特異度。結果：納入52只眼，眼底血管造影檢查結果分型：彌漫水腫型20只眼（38.46%）、無滲漏型16只眼（30.77%）、局部水腫型15只眼（28.85%）、缺血型1只眼（1.92%）;OCT血管成像技術檢查結果分型：海綿樣水腫型21只眼（40.38%）、黃斑囊樣水腫16只眼（30.77%）、正常9只眼（17.31%）、中心凹漿液性脫離6只眼（11.54%）。OCT血管成像技術診斷符合率為82.69%，診斷靈敏度為97.22%，特異度為50.00%。有臨床意義的黃斑水腫患者激光光凝術后視網膜厚度均低于治療前（P<0.05）。結論：OCT血管成像技術在糖尿病性黃斑性水腫診斷、病情評估等方面均有重要的應用價值，為臨床醫師評估有臨床意義的黃斑性水腫術后病情提供客觀依據。

【關鍵詞】 OCT血管成像技術 眼底血管造影 黃斑水腫

Application of OCT Angiography in Diabetic Macular Edema/LI Sheng， LIU Dingxi， JI Lili， QI Yuanyuan. //Medical Innovation of China， 2021， 18（12）： 0-043

[Abstract] Objective： To explore the application value of OCT angiography in diabetic macular edema. Method： The clinical data of 39 patients （52 eyes） with suspected macular edema in our hospital from August 2017 to August 2019 were retrospectively analyzed. All patients underwent fundus angiography and OCT angiography. The results of two methods for the classification of macular edema and the diagnostic coincidence rate of OCT angiography were compared， and the sensitivity and specificity were calculated. Result： 52 eyes were enrolled in this study， the results of fundus angiography were classified as diffuse edema type in 20 eyes （38.46%）， non-leakage type in 16 eyes （30.77%）， local edema type in 15 eyes （28.85%） and ischemic type in 1 eye （1.92%）. The results of OCT angiography were classified as spongiform edema type in 21 eyes （40.38%）， macular cystoid edema type in 16 eyes （30.77%）， normal 9 eyes （17.31%）， serous detachment of the fovea occurred in 6 eyes （11.54%）. The diagnostic accuracy， sensitivity and specificity of OCT angiography were 82.69%， 97.22% and 50.00%， respectively. The retinal thickness of macular edema patients after laser photocoagulation were lower than those before treatment （P<0.05）. Conclusion： OCT angiography has important application value in the diagnosis and evaluation of diabetic macular edema. It can provide objective basis for clinicians to evaluate the postoperative condition of clinical significance macular edema.

[Key words] OCT angiography Fundus angiography Macular edema

First-authors address： The Third Peoples Hospital of Dalian， Dalian 116033， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.12.009

糖尿病視網膜病變是影響勞動人口視力的主要原因之一，尤其是糖尿病黃斑水腫，危害最為顯著[1]。依據我國2014年糖尿病視網膜病變臨床診療指南，糖尿病黃斑水腫可分為局灶性黃斑水腫、彌漫性黃斑水腫和黃斑缺血三種表現形式，其中局灶性黃斑水腫，因其對視力損害明顯，且激光光凝治療效果較好，又被稱為有臨床意義的黃斑水腫（clinically significant macular edema，CSME）。而臨床治療彌漫性黃斑水腫，主要采用眼內注射抗新生血管藥物，費用較高，需要反復多次的長期治療[2-3]。目前臨床治療有臨床意義的黃斑性水腫主要采用激光光凝、藥物治療，其中激光光凝取得顯著效果，但在行激光光凝之前，需行眼底血管造影檢查，評估微血管瘤的位置及滲漏情況。眼底血管造影檢查為一種有創性檢測，可重復性差[4]，因此，尋找一種無創、可重復性高的檢測方式具有重要臨床意義。OCT血管成像技術為一種新眼底血管檢測方法，具有無創、快捷、可重復性高等特點，逐漸被應用于血管性疾病領域[5-6]。因此，本次研究將探討OCT血管成像技術在糖尿病性黃斑性水腫中的應用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2017年8月-

2019年8月39例（52眼）疑似糖尿病性黃斑水腫患者的臨床資料，所有患者均進行眼底血管造影、OCT血管成像技術檢查。納入標準：經視力、視力矯正、裂隙燈檢測、眼底檢查，疑似為黃斑性水腫。排除標準：（1）其他原因引起的黃斑水腫，如反復發作性葡萄膜炎、高度近視黃斑病變等;（2）玻璃體積血、玻璃體渾濁、晶狀體顯著渾濁等;（3）眼部激光治療史。入組年齡46～70歲，平均（59.24±9.87）歲，病程6～15年，平均（10.36±3.75）年。該研究已經倫理學委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 入組患者均進行眼底血管造影、OCT血管成像技術檢查，（1）眼底血管造影檢查：采用20%熒光素鈉（0.1 mL）+生理鹽水（10 mL）混合液，靜脈注射;若無特殊反應，在5～6 s內靜脈注射3 mL 20%熒光素鈉，約5 s后進行眼底拍照，保留有價值的造影圖像，檢查均由同一位醫師完成;（2）OCT血管成像技術檢查：對入組患者及經激光光凝術患者，術后1個月進行該檢查;采用復方托吡卡胺[生產廠家：參天制藥（中國）有限公司，批準文號：國藥準字J20150137，規格：10 mL︰50 mg]進行散瞳;將患者頭放置于儀器相應位置，選擇內固視或者外固視，以黃斑中心凹為中心，掃描黃斑區，選擇性儲存圖像，并對圖像進行測定分析;以（146.34±8.58）μm作為黃斑中心凹視網膜厚度的正常參考值[7]，記錄患者視網膜厚度（超出參考值2個標準差視為視網膜增厚），在黃斑區尋找微血管瘤信號，并與血管造影檢查發現的微血管位置進行比對，便于治療后復查。檢查均由同一位醫師完成。

1.2.2 治療方法 入組患者確診為有臨床意義的黃斑性水腫患者進行激光光凝治療;采用蔡司VISULAS TRION激光機，根據患者眼底病變情況及眼底熒光血管造影檢查結果，對局限性黃斑水腫患者的黃斑區滲漏的毛細血管瘤進行直接光凝，對存在廣泛視網膜無灌注區的患者進行全視網膜激光光凝。激光參數設置：（1）黃斑區微血管光凝：距離黃斑中心凹500 μm外，直徑為100 μm的光斑，激光曝光時間為0.1 s，采用Ⅱ級光斑反應對微血管瘤進行光凝;（2）全視網膜光凝：后極部光斑大小為200 μm，曝光時間為0.2 s，采用Ⅲ級光斑反應進行光凝;中周部視網膜的激光點數約為1 500個，分3～4次完成。治療均由同一位醫師完成。

1.3 觀察指標與判定標準

1.3.1 眼底血管造影檢查結果分析 比較兩種檢查方法對黃斑水腫分型的結果，以眼底血管造影檢查結果作為判斷金標準，評估OCT血管成像技術檢查診斷符合率，并計算靈敏度、特異度。診斷符合率=診斷符合例數/總例數×100%。靈敏度=真陽性例數/（真陽性例數+假陰性例數）×100%。特異度=真陰性例數/（真陰性例數+假陽性例數）×100%。依據美國糖尿病視網膜病變早期治療研究小組（EDTRS）制定的標準對結果進行分型：（1）無滲漏型：未見黃斑區有滲漏;（2）臨床有意義的黃斑水腫（局灶性黃斑水腫）：黃斑區可見單個或成簇的微血管瘤或者毛細血管局部滲漏所致;（3）彌漫性水腫型：可見熒光素在視網膜或者脈絡膜滲漏，整個黃斑區均有彌漫;（4）缺血型黃斑病變：黃斑拱環被破壞，毛細血管阻塞，局部無灌注;（5）增生型黃斑病變：黃斑區有增生，致使黃斑拱環牽拉變性或者移位[8]。其中符合如下三條標準之一，造影檢查可見特征性的微血管瘤滲漏的就歸類為臨床有意義的黃斑水腫：（1）中心凹500 μm內視網膜增厚;（2）中心凹500 μm內有硬性滲出且周圍視網膜增厚;（3）中心小凹一個視盤范圍內有視網膜增厚且范圍至少有一個視盤。

1.3.2 OCT血管成像技術檢查結果分析（OCTA） 采用Kang等[9]分類方法對OCT血管成像技術檢查結果進行分型：（1）正常;（2）海綿樣水腫型：黃斑中心凹視網膜增厚，視網膜全層有同質性光反射;（3）黃斑囊樣水腫：黃斑中心凹視網膜增厚，視網膜外層光反射降低;（4）中心凹漿液性脫離：黃斑中心凹視網膜增厚，脫離中心凹的視網膜下伴有明顯積液;（5）中心凹漿液性脫離伴玻璃體黃斑部牽拉：除（4）特點之外，還伴有視網膜內表面相連處有高反光帶。此外，OCTA檢查可以發現黃斑部附近的微血管瘤，微血管瘤的位置需要與FFA比對定位，以便于后期隨診檢查。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種檢查方法黃斑性水腫分型比較 眼底血管造影檢查結果分型（圖1～3）：彌漫水腫型20只眼（38.46%）、無滲漏型16只眼（30.77%）、有臨床意義的黃斑水腫（局灶性黃斑水腫）15只眼（28.85%）、缺血型1只眼（1.92%），眼底血管造影共發現明確黃斑水腫36只眼。OCT及血管成像技術檢查結果分型（圖4～6）：海綿樣水腫型21只眼（40.38%）、黃斑囊樣水腫型16只眼（30.77%）、正常9只眼（17.31%）、中心凹漿液性脫離型6只眼（11.54%），OCT檢查共發現黃斑水腫43只眼，眼底血管造影無滲漏型中有7只眼，在OCT檢查中顯示黃斑增厚，歸類為海綿狀水腫型。

2.2 OCT血管成像技術診斷黃斑水腫結果比較 OCT血管成像技術發現了造影所顯示的微血管瘤以及黃斑區的增厚，診斷符合率為82.69%，診斷靈敏度為97.22%，特異度為50.00%，見表1。

2.3 OCT血管成像技術檢測有臨床意義的黃斑水腫患者圍激光期視網膜厚度情況 有臨床意義的黃斑水腫患者的眼底微血管瘤進行了激光光凝術后視網膜厚度均低于治療前，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

糖尿病視網膜病變為糖尿病常見并發癥之一，可引起視網膜發生一系列病理改變，其中糖尿病黃斑水腫為糖尿病視網膜病變患者視力下降的主要原因，因此，早期、準確診斷糖尿病黃斑水腫，具有重要臨床意義。目前臨床診斷黃斑水腫，主要采用眼底鏡、眼底照相等方法，但這些檢查方法依賴檢查者的臨床經驗。眼底血管造影檢查為臨床中確診糖尿病黃斑水腫的檢查方法，其通過觀察熒光素滲漏的位置及程度，評估黃斑水腫的病情及分型;另外，眼底血管造影可觀察黃斑周圍的血流灌注情況，以指導全視網膜激光光凝治療[10-11]。近年發現，眼底血管造影無法觀察視網膜下極少量的積液，無法對視網膜進行定量分析，且眼底血管造影檢查為一種有創檢測，易引起嚴重過敏反應等并發癥，導致其在臨床中應用有一定的局限性，該檢查方法無法在正常人群中開展，不利于篩查人群中黃斑水腫的發生情況。因此，尋找一種快速、無創、準確的替代檢查方法具有重要臨床意義。

OCT血管成像技術為一種可對視網膜進行斷層掃描的檢查方法，可清楚顯示黃斑中心視網膜的層次、形態以及微血管瘤的位置，臨床醫師可根據檢查結果進行定量、定性分析，評估患者病情[12-13]，并針對微血管瘤進行局灶激光光凝。本研究發現，眼底血管造影提示有7只眼黃斑區無滲漏，而OCT血管成像技術則提示為黃斑區視網膜增厚;OCT診斷黃斑區水腫的正確率為82.69%，診斷靈敏度為97.22%，特異度為50.00%，結果說明OCT血管成像技術在診斷黃斑水腫中具有重要應用價值。筆者總結臨床經驗認為，OCT血管成像技術具有較高的分辨率，糖尿病視網膜病變引起黃斑區血管異常，但尚未滲漏，致黃斑區視網膜各層發生形態學改變，這些微小改變可通過OCT血管成像技術發現;但OCT血管成像技術在觀察血管有無滲漏、有無無灌注區、定位滲漏點等方面，尚無法完全取代眼底血管造影，因此，需結合OCT血管成像技術及眼底血管造影檢查方法，更好的指導臨床醫師制定治療策略。

有研究發現，視網膜毛細血管內皮細胞受損、視網膜色素上皮細胞功能異常、黃斑局部毛細血管閉塞或缺血等原因，可使血管、內皮細胞發生滲漏，出現糖尿病黃斑性水腫[14-15]。有學者認為，糖尿病視網膜患者視力降低與視網膜厚度密切相關[16]。激光光凝術封閉視網膜內皮血管或微血管瘤，防止滲漏，以減輕水腫[17-18]。格柵樣光凝可破壞視網膜外層感光細胞及視網膜色素上皮細胞，降低外層視網膜細胞耗氧量;另外，光凝后，視網膜小動脈自主調節性收縮，降低毛細血管及靜脈壓力，使滲漏降低，進而減輕黃斑水腫[19-20]。本次研究發現，采用OCT血管成像技術檢測有臨床意義的黃斑水腫患者術前術后視網膜厚度，發現術后視網膜厚度明顯降低，說明患者黃斑水腫得到一定緩解，且越接近黃斑中心，水腫程度緩解越明顯。因此，OCT血管成像技術可用于評估黃斑水腫患者術后視網膜厚度及黃斑功能，為制定下一步治療策略提供依據。

綜上所述，OCT血管成像技術為一種無創、可重復檢測方法，在糖尿病性黃斑性水腫診斷、病情評估等方面均有重要的應用價值，為臨床醫師評估有臨床意義的黃斑性水腫術后病情提供客觀依據;但在臨床中需結合患者個體情況，結合眼底血管造影，避免因OCT血管成像技術遺漏一些微血管瘤，兩種檢查方法互為補充，為早期糖尿病黃斑水腫早期診斷及制定治療策略提供依據。

參考文獻

[1]劉玉華，高玲.糖尿病視網膜病變治療研究現狀、問題與展望[J].中華眼底病雜志，2016，32（2）：206-210.

[2]中華醫學會眼科學會眼底病學組.我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南[J].中華眼科雜志，2014，50（11）：851-865.

[3]張鳳俊，易敬林，李晶明，等.糖尿病視網膜病變發病機制研究進展[J].眼科新進展，2016，36（6）：584-587.

[4]王鎮英.糖尿病視網膜病變應用眼底血管造影的價值分析[J].中國醫藥指南，2016，14（22）：127-128.

[5]羅潔，楊海軍，李小平.頻域OCT與FFA在糖尿病視網膜病變患者中的應用[J].眼科新進展，2015，35（5）：463-466.

[6]葉婭，宋艷萍，黃曉莉，等.改良格柵激光對比傳統格柵激光光凝治療糖尿病黃斑水腫的臨床療效觀察[J].中國激光醫學雜志，2018，27（2）：144.

[7]寇豆，郝曉琳，張仲臣.糖尿病黃斑水腫的治療進展[J].國際眼科雜志，2016，16（5）：864-868.

[8] Ophthalmol A.Photocoagulation for diabetic macular edema.Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1.Early Treatment Diabetic Retinopathy Study research group[J].Arch Ophthalmol，1987，94（7）：761-774.

[9] Kang S W，Park C Y，Ham D I.The correlation between fluorescein angiographic and optical coherence tomographic features in clinically significant diabetic macular edema[J].American Journal of Ophthalmology， 2004，137（2）：313-322.

[10] Wang S，Zuo Y，Ning W，et al.Fundus fluorescence Angiography in diagnosing diabetic retinopathy[J].Pakistan Journal of Medical Sciences，2017，33（6）：1328-1332.

[11] Andreanos K，Rotsos T，Kymionis G，et al.Optical Coherence Tomography Angiography of Foveal Neovascularization in Diabetic Retinopathy[J].Case Reports in Ophthalmology，2018，9（1）：87-91.

[12] Garcia J，Isaac D，Avila M.Diabetic retinopathy and OCT angiography：clinical findings and future perspectives[J].International Journal of Retina & Vitreous，2017，3（1）：14.

[13] Goudot M M，Sikorav A，Semoun O，et al.Parafoveal OCT Angiography Features in Diabetic Patients without Clinical Diabetic Retinopathy： A Qualitative and Quantitative Analysis[J].Journal of Ophthalmology，2017，2017（9）：8676091.

[14] Sakalova E D，Avetisov K S，Budzinskaya M V，et al.

Pathogenesis and diagnostics of postsurgical macular edema[J].Vestnik Oftalmologii，2018，134（1）：107.

[15]李琳娜，張曉峰.糖尿病黃斑水腫的發病機制及治療研究進展[J].臨床眼科雜志，2014，22（1）：86-90.

[16] Chen X Y，Song W J，Cai H Y，et al.Macular edema after cataract surgery in diabetic eyes evaluated by optical coherence tomography[J].International Journal of Ophthalmology，2016，9（1）：81.

[17] Liu X D，Zhou X D，Wang Z，et al.Macular laser photocoagulation with or without intravitreal triamcinolone pretreatment for diabetic macular edema：a result from five randomized controlled trials[J].International Journal of Ophthalmology，2016，9（1）：132.

[18] Paques M，Philippakis E，Bonnet C，et al.Indocyanine-green-guided targeted laser photocoagulation of capillary macroaneurysms in macular oedema：a pilot study[J].British Journal of Ophthalmology，2016，101（2）：170.

[19]陳海燕，左金霞，甄宏博，等.眼底激光光凝治療對糖尿病性黃斑水腫的療效[J].貴州醫科大學學報，2017，42（6）：732-735.

[20] Zhang C，Niu T T，Ophthalmology D O.Effect of Ranibizumab with macular grid pattern photocoagulation for macular edema caused by branch retinal vein occlusion[J].International Eye Science，2016，16（4）：702-705.

（收稿日期：2020-07-31） （本文編輯：程旭然）