2015-2019年陜西省農村訂單定向醫學生就業履約情況分析

宋娟

摘? 要：目的：分析陜西省農村訂單定向醫學生的就業和規培情況，了解畢業定向生就業履約狀況及影響因素，為完善相關政策提供依據。方法：采用自編調查問卷，應用抽查的調查方法對陜西省三所醫學院校五屆畢業生進行調查。結果：陜西省農村訂單定向醫學生的平均履約率為93.3%;95.6%的畢業生在鄉鎮衛生院工作;學生畢業當年參加規培的比例為94.2%;規培期間有違約想法的定向生比例為54.5%。結論：有關部門應在加強對定向生履約管理的同時，改進招錄、培養、就業、規培等細節工作，強化基層醫療衛生單位的履約意識。

關鍵詞：農村訂單定向;履約;就業;住院醫師規范化培訓

中圖分類號：G640 文獻標志碼：A 文章編號：2096-000X（2021）08-0193-04

Abstract： Objective： This study aims to analyze the employment and standardized residency training status of targeted admission medical students in Shaanxi province， and understand the performance status and influencing factors of graduation targeted admission medical students， and provide policy recommendations. Methods： A self-compiled questionnaire is used to investigate the graduates from three medical colleges in Shaanxi province. Results： the contract fulfillment rate of targeted admission medical students in Shaanxi province was 93.3%. 95.6% of the graduates work in township hospitals; 94.2% of the students took part in the program after graduation. The proportion of directional students who have the idea of default during the training period was 54.5%. Conclusion： The relevant departments should improve the details of recruitment， training， employment and training， so as to strengthen the awareness of the implementation of the grass-roots units.

Keywords： targeted admission program; contract fulfillment; obtain employment; standardized residency training program

為解決農村基層衛生人力資源緊缺問題，國家發改委等五部門2010年印發了《開展農村訂單定向醫學生免費培養工作實施意見》，著力為農村基層醫療機構培養輸送醫學生。考慮到地區間經濟發展不平衡的現實情況，中央財政特別支持中西部地區的五年制本科農村訂單定向醫學生（以下簡稱“定向生”）免費培養工作。本文通過對陜西省承擔培養任務的三所醫學院校556名本科畢業生的調查，了解其畢業后的履約和工作狀況，討論如何實現定向生“下得去”“留得住”，讓此項政策能夠實現落到實處，真正充實基層醫生隊伍。

一、資料和方法

（一）資料來源

研究對象來源于陜西省承擔定向生培養的三所醫學院校：西安醫學院、延安大學醫學院、陜西中醫藥大學，分別于2018年12月完成對2015、2016、2017、2018屆畢業生，2020年1月完成對2019屆畢業生的調查，兩次調查共回收有效問卷556份。

（二）研究方法

采用抽查的方法進行現況調查，問卷內容包括受訪者個人信息、履約情況、工作情況和參加規培情況四部分。其中“履約”被界定為定向生按照定向協議的約定回定向地就業或參加規培。

（三）分析方法

利用EXEEL2010軟件錄入數據，定量資料用SPSS21.0進行數據分析，采用描述性統計、卡方檢驗進行統計學分析，統計檢驗水準α=0.05。定性資料使用主體框架法進行轉錄和分析。

二、結果

調查對象基本情況：參與調查的總樣本量為556人。其中男性203人，女生353人;2015級93人，2016級91人，2017級98人，2018級145人，2019級129人。西安醫學院畢業生313人，延安大學醫學院87人，陜西中醫藥大學156人。

（一）履約情況

2015屆定向生履約率較高，但2016屆畢業生履約率有所回落，此后履約率逐步回升，2019年三所學校的定向生平均履約率恢復到95.3%。其中西安醫學院作為陜西省定向生培養人數最多的院校，畢業生履約率較高且保持穩定（見表1）。經統計分析，畢業生的性別、定向地與生源地是否一致、畢業院校和畢業時間對履約率均沒有影響。

如表2和表3所示，定向生選擇履約考慮的原因排名前兩位的依次是：違約金較高、擔心違約后被記入誠信檔案不利于職業發展。定向生未履約考慮的原因中占比最高的是基層就業職業發展空間受限，其次是基層福利待遇較低。

（二）工作情況

履約定向生到定向地衛生行政部門報到后2-3個月內確定就業單位的占比最高（47%）;4-5個月確定就業單位的為20.4%;1個月內確定用人單位的為72人，僅占履約總數的13.9%。

在履約畢業生中，定向就業到鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心的占95.6%，較好地實現了國家制定該項政策的初衷。

1. 定向生畢業后與單位簽訂勞動合同的情況

定向生畢業后與單位簽訂勞動合同的狀況不理想。僅有6.8%的畢業生在畢業后1個月內與單位簽訂勞動合同，2-3個月內簽訂勞動合同的占24.7%，6個月以上才簽定勞動合同的占11.5%，高達35.5%的畢業生截至本次調查尚未簽訂勞動合同。

2. 就業單位編制落實情況

通過調查發現，畢業時間較長的學生編制落實率較高，其中2015屆定向生的編制落實率達到了90.9%。但是剛畢業不久的2018屆和2019屆定向生半年內的編制落實率僅為59.1%和60.2%。經檢驗，畢業年份與編制落實情況具有統計學意義。

3. 定向生服務期滿后的打算

本研究結果顯示，有195名同學選擇到縣級以上醫院工作，占履約學生的37.6%;有146名同學想要考研深造，占28.1%;63人則打算離開醫療衛生系統，占12.1%;繼續留在基層醫療機構的47人，僅占9.1%。

（三）定向生參加規培情況

調查數據顯示，截至調查之日所有履約畢業生都參加了規培，其中94.2%的定向生畢業當年參加規培。當年沒有參加規培的主要原因是定向單位或縣衛健局不同意。參加規培的定向生月收入在2001-3000元的人數比例最高，為48.7%;月收入1001-2000元的占14.5%;3001-4000元的占14.3%;月收入4001元以上的為101人，占規培人數的19.5%。

規培期間有違約想法的定向生283人，占履約人數的54.5%。如表4所示，不愿履約的原因主要是對專業發展信心不足和規培期間收入低，選擇這兩個原因的定向生分別占到了有違約想法學生人數的52.7%和45.6%。上述情況與定向生畢業時不履約的原因相同。

三、討論

1. 陜西省定向生就業履約狀況整體良好，但主動履約內在動力不夠。西安醫學院、延安大學醫學院和陜西中醫藥大學三所高校的畢業生履約情況雖有所差別，但整體履約率均保持較高水平。陜西中醫藥大學定向生畢業履約率稍低，原因之一為該校定向生是中醫學專業，部分畢業生認為農村基層醫療機構發展空間小而選擇違約。陜西省定向生的履約率和其他省份相比稍低[1]，這可能是因為陜西省經濟發展水平不高，基層醫療機構的硬件條件和醫生待遇不高，學生對未來的職業發展前景信心不足。

盡管整體履約率較高，但學生履約的主要考慮因素是違約成本過高，履約的內在動力較弱。2015年首屆定向生畢業后，各省紛紛加強了履約管理[2]。原陜西省衛計委等三部門于當年發布文件，明確規定違約學生不僅要承擔經濟責任，而且要承擔誠信及工作機會的違約成本——文件要求將履約情況納入醫師誠信管理，公布違約記錄，并記入人事檔案。對拒絕履約的免費醫學畢業生，5年內不得應聘全省行政范圍內的各級各類事業單位。上述規定對定向生履約意愿產生重要影響：定向生絕大多數來自農村地區，家庭經濟條件較差，無力承擔違約帶來的沉重經濟成本，更擔心違約后喪失未來就業機會，影響長遠職業發展。上述規定促使定向生更為理性地選擇是否履約[3]。因此除2016屆定向生履約率有所下降外，從2017屆開始履約率回升并保持穩定。但這種被動履約的情況可能不利于定向生服務期滿后繼續留在基層醫療機構工作。

2. 畢業生基層就業率高，但就業環節的細節仍待改進。陜西省超過95%的履約定向生下沉到鄉鎮衛生院就業，實現了國家定向生培養政策的初衷——“下得去”。但各基層衛生行政主管部門和定向單位在就業安置過程中的細節還有待改進。

盡管數據分析顯示生源地和定向就業地不一致的情況對履約率沒有明顯影響。但調查中部分“離鄉”學生反映生源地和就業地距離過遠使得履約過程非常艱辛：如生源地是陜南地區的學生被定向至陜北地區，語言、生活習慣的巨大差異使得當初報考時離家近、照顧家人的初衷無法實現。存在類似問題的陜北學生無法通過有關部門申請調換。此外，如果兩名定向生上學期間結婚也無法申請雙方定向至同一地區。在這些細節上，其他省份更為靈活的做法可以作為參考借鑒。

根據定向協議的規定，定向生畢業后應在一個月內到定向地縣級衛健部門報到。但調查結果顯示畢業生明確就業單位的時間、簽訂勞動合同時間以及編制落實的時間都較長。截至2019年底，2015屆定向生尚有接近20%的人沒有落實事業單位編制。這種情況會直接影響學生的福利待遇，也會對參加規培、后續履約包括服務期滿后的續約產生間接負面影響。

3. 規范化培訓政策在陜落實較好，但學生畢業當年的規培率沒有達到政策要求。

問卷統計結果顯示，陜西省訂單定向醫學生參加規培比例很高，但部分畢業生因定向單位和縣衛健局不同意而無法在畢業當年如期參加規培。在定性訪談中我們也了解到少數畢業生截至被調查之日仍然因就業單位不同意而不能參加規培。這與陜西省要求保障應屆定向生畢業當年參加規培的文件精神不一致。

此外，規培期間定向生的收入水平仍有待提高，超過一半的定向生規培期間月收入不足3000元。該收入水平與學者對其他省份畢業定向生的追蹤調查結果基本一致。因為是否落實編制會影響定向生的收入水平，因此不落實編制的定向生月收入也偏低[4]。根據麥可思研究院發布的就業數據，中國大學生本科畢業的平均薪酬水平分別為2016屆4376元，2017屆4774元，2018屆5135元[5]。陜西省已畢業定向生的收入水平不僅與其就讀期間的期望月薪有差距[6]，與同期畢業的本科生相比也偏低。收入低加之對未來專業發展信心不足的因素導致超過一半的同學在規培期間產生違約想法。訪談中有定向生反映，規培期滿后來自規培醫院的收入沒有了，月收入會更低。作為曾經被高分錄取的優秀高中生，本科畢業后的收入卻遠低于同齡人。這種情況不利于定向生服務期內安心履約，也成為妨礙定向生服務期滿續約的重大隱患。

四、建議

（一）完善定向生招錄、就業工作細節，保障定向生履約率

加大定向生高考招錄階段的宣傳力度和透明度，明確畢業后的工作地點、福利待遇等具體問題，在定向協議中明確規定相關當事方權利義務并告知簽約學生和家長。使考生和家長在報考前對未來的工作前景抱有合理預期，避免畢業時或工作后心理落差巨大導致不履約。同時，改進定向生錄取程序，盡可能讓更多的學生實現生源地和定向地一致的報考初衷。對于在讀期間出現的特殊情況，如夫妻雙方都是定向生并希望能定向至一地等要求，可以在省級范圍內建立定向地調整申請機制，回應學生的合理需求，體現政策的靈活性和人性化。在校培養階段應關注學生的溝通訴求，定向地衛生行政主管部門可建立定向單位與學生之間的溝通渠道，讓學生提前了解未來的工作情況，調整心理預期，減少違約隱患。

（二）為農村基層醫生提供更好的職業發展空間，提升定向生履約主動性

國家不僅在定向生就讀期間給予經濟補助，也應加大對其工作后的經濟支持力度[7]，提高包括定向生在內的基層醫務人員收入水平，讓他們能夠安心堅守農村基層。由于目前研究生就讀與住培同時進行，周期相同，可以考慮允許定向生考研，同時加強履約管理，以滿足定向生提升學歷的需求。國家七部委2019年發文進一步對定向生履約期間的編制落實、單位流動、職稱晉升等問題做出規定，為畢業生在基層工作創造了更寬松的外部環境[8]。上述政策應盡快落到實處，解決定向生的后顧之憂，讓履約的內在動力更為強勁。

（三）增強地方衛生行政主管部門和定向就業單位

法治意識，為畢業生安心基層工作創造條件

為落實定向生的就業安置工作，國家出臺了多項保障定向生基層就業權益的文件。但個別基層衛健局和定向單位在政策落實過程中打折扣，缺乏契約精神和法治觀念，既損害政府形象，也影響了政策在學生中的口碑。省、市級衛健部門應加強對基層單位的履約監督，督促上述單位落實有關規定，在定向生畢業報到后盡快確定就業單位、落實事業單位編制、確保定向生當年參加規培、不隨意扣發定向生工資福利、按合同規定為違約學生辦理解約手續等。通過政府部門的模范履約，樹立政府公信力，為定向生服務期滿后的續約和在校定向生畢業如期履約創造良好的外部環境。

參考文獻：

[1]張眾，張超，黃明玉，等. 農村訂單定向醫學生就業與規培：兩年跟蹤分析[J].中國衛生政策研究，2018，11（9）：34-39.

[2]張佩如.四川省推進定向醫學生誠信管理體系建設[J].中國衛生人才，2019（7）：22-23.

[3]郭玉瓊.安徽省首屆農村訂單定向醫學本科生履約狀況分析——以理性選擇理論為視角[J].遼寧醫學院學報，2016，14

（1）：30-32.

[4]張超，陳楚康，張眾，等.首屆訂單定向醫學畢業生就業現狀研究[J].中國衛生政策研究，2017，10（5）：27-33.

[5]2018屆大學本科畢業生平均月收入5135元[EB/OL].（2019-06-10）[2019-10-10].http：//news.sina.com.cn/c/doc-ihvhiews7850417.shtml.

[6]劉鴻宇，孫玉鳳，湯榕，等. 醫學生基層就業意愿及影響因素分析：以寧夏為例[J].國外醫學·衛生經濟分冊，2015，32（4）：166-169.

[7]王強芬.美國鄉村醫生培養經驗及啟示[J].中國農村衛生事業管理，2019，39（10）：746-749.

[8]關于做好農村訂單定向免費培養醫學生就業安置和履約管理工作的通知[Z].（2019-10-11）[2019-10-15]http：//bgs.satcm.go

v.cn/zhengcewenjian/11347.html.