斑點追蹤技術與右心聲學造影預測陣發性心房顫動復發的對比研究

齊 東 李慧忠

心房顫動（以下簡稱房顫）是臨床上較為常見的一種心律失常，約占中國65歲以上人群的2.4%［1］，且發病率隨年齡的增長而增加。反復發作的陣發性房顫可發展為持續性或者永久性房顫，大幅增加了腦卒中、心肌梗死、心力衰竭等疾病的患病風險，給患者經濟及精神上帶來巨大負擔。因此，如何準確預測陣發性房顫的復發，以幫助臨床早期有效地干預來改善預后是目前研究的關鍵。本研究旨在比較二維斑點追蹤技術與右心聲學造影對陣發性房顫復發的預測價值。

資料與方法

一、研究對象

前瞻性選取2019年1～12月蚌埠醫學院教學醫院聯勤保障部隊第九〇〇醫院心內科陣發性房顫患者33例，男20例，女13例，年齡48～82歲，平均（66.88±8.74）歲，體質量指數（23.55±2.80）kg/m2。其中合并高血壓病10例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（以下簡稱冠心病）2例，甲狀腺功能亢進（以下簡稱甲亢）1例；17例服用美托洛爾藥物治療，余16例未服用任何抗心律失常藥物。陣發性房顫根據2016年歐洲心臟病學會心房顫動管理指南［2］診斷，納入標準：①左室射血分數≥45%且肺動脈收縮壓≤50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；②無明顯器質性心臟病；③至少有2次房顫發作史。排除標準：①對造影劑過敏史；②伴有其他嚴重心律失常，如房室傳導阻滯、預激綜合征、起搏器植入等；③合并有其他心臟病，如瓣膜性心臟病、嚴重缺血性心臟病、先天性心臟病及心肌病等。本研究經聯勤保障部隊第九〇〇醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.常規超聲心動圖檢查：使用Philips EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率1～5 MHz。患者取左側臥位，連接心電圖，圖像幀頻為60～90幀/s。取圖像顯示清晰的胸骨旁長軸切面及心尖四腔心切面進行采集和測量。采集患者竇性心律時連續10個心動周期圖像。測量參數包括：左房前后徑、左房左右徑、右房左右徑。所有操作均由同一經驗豐富的主治以上醫師完成。

2.斑點追蹤技術分析：對常規超聲心動圖下采集的心尖四腔心切面圖像運用Qlab 10.0軟件分析，在瓣環組織位移模式下，于心尖四腔心切面三尖瓣瓣環游離側、間隔側及右室心尖處，自動描繪三尖瓣瓣環位移曲線，獲取三尖瓣瓣環平面收縮期位移（TAPSE）；在心肌定量模式下，于心尖四腔心切面分別描記右室及左室整個心內膜邊界，手動調節心內膜邊界曲線并使取樣區域寬度與室壁厚度相一致，獲取右室整體縱向應變（RVGLS）和左室整體縱向應變（LVGLS）。上述參數均取10個心動周期的平均值。

3.右心聲學造影檢查：所有患者均在常規超聲心動圖檢查的基礎上行右心聲學造影檢查。參照2015年中國心血管超聲造影增強檢查專家共識［3］操作，造影劑采用聲諾維（意大利Bracco公司），超聲心動圖采用低機械指數（＜0.3）實時造影模式，于心尖四腔心切面測量10個心動周期的右室舒張末期面積（RVEDA）、右室收縮末期面積（RVESA）、右室面積變化分數（FAC），并計算平均值。造影結束后，觀察研究對象生命體征30 min，如無異常表現，去除留置針后方可離開。

4.隨訪及復檢：對所選研究對象行不定期隨訪，6個月后根據房顫是否復發分組。房顫復發定義為常規12導聯心電圖或24 h動態心電圖監測到至少1次房顫發作。所有患者經常規12導聯心電圖顯示竇性心律后，立即行超聲心動圖及右心聲學造影增強檢查，采集10個心動周期的動態圖像，測量造影后的FAC，軟件定量分析TAPSE、RVGLS及LVGLS，并計算平均值。

三、統計學處理

應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以xˉ±s表示，組間比較行配對t檢驗。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析各參數預測陣發性房顫復發的診斷效能。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

2例患者由于進展為持續性房顫被剔除；房顫復發組18例，未復發組13例。納入時兩組年齡、性別比、體質量指數、高血壓病等病史比較差異均無統計學意義。見表1。

表1 兩組一般資料比較

一、兩組常規超聲參數比較

納入時兩組左房前后徑、左房左右徑及右房左右徑比較差異均無統計學意義。見表2。

二、兩組斑點追蹤及右心聲學造影參數比較

表2 納入時兩組常規超聲參數比較（x±s） mm

復發組6個月后RVGLS較納入時下降，且納入時RVGLS低于未復發組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；其余參數比較差異均無統計學意義。見表3和圖1，2。

三、ROC曲線分析各超聲參數預測陣發性房顫復發的診斷效能

ROC曲線分析顯示，RVGLS截斷值17.98%時，預測陣發性房顫復發的曲線下面積為0.847，敏感性71.1%，特異性72.9%；TAPSE、LVGLS及FAC對其均無預測價值（曲線下面積：0.297、0.197、0.453，P=0.952、0.401、0.122）。見圖3。

表3 兩組斑點追蹤及右心聲學造影參數比較（x±s）

圖1 未復發組中同一患者術前及術后斑點追蹤圖及右心聲學造影圖

圖2 復發組同一患者術前及術后斑點追蹤圖及右心聲學造影圖

圖3 各超聲參數預測陣發性房顫復發的ROC曲線圖

討 論

隨著陣發性房顫的反復發作，心室功能持續受到損害，同時陣發性房顫有向持續性房顫轉化的趨勢，主要表現為慢性的心房擴大。雖然常規超聲心動圖是測量心房大小的首選檢查，但其檢測敏感性低，發現心房有較為明顯變化時，房顫病程往往已進展到一定階段；斑點追蹤技術不僅可以敏感地檢出房顫導致的右室功能變化，也可以預測陣發性房顫的復發，提示臨床進行及時有效的干預，延緩心臟重構進程。本研究復發組6個月后RVGLS顯著低于納入時（P＜0.05），說明房顫易復發者隨著病程延長，RVGLS會出現明顯下降，而同一組患者FAC卻未見顯著變化。與TAPSE采用局部的一維測量代表右室整體功能不同，FAC和RVGLS均是通過對二維切面的描繪來評估右室功能，其中FAC需要人工描記心內膜，通過右室面積變化間接反映右室功能；RVGLS是軟件對固有心肌的斑點自動追蹤，計算出右室心肌長度變化百分比的總和，可直接反映右室心肌功能，且不依賴幾何假設及圖像角度；因此RVGLS較FAC更加客觀，對右室功能的變化也更加敏感［4］。劉穎嫻［5］研究發現，不同病程的房顫患者間RVGLS變化較TAPSE、FAC更為顯著（均P＜0.05），病程越長的患者，RVGLS下降越明顯。Gorter等［6］認為射血分數保留的心力衰竭患者中，有房顫病史者右心功能往往明顯低于無房顫病史者；導致這一現象的原因可能與房顫對右室縱向收縮功能的直接損害，以及右室對房顫導致心輸出量減少的耐受性低于左室有關。這一現象也可以解釋本研究隨著房顫病程的延長，復發組RVGLS下降幅度大于LVGLS的原因。

研究［7］表明，右室功能不全是預測房顫發作的最強獨立預測因子。本研究ROC曲線分析顯示，RVGLS＜17.98%對陣發性房顫復發具有一定的預測價值，與劉穎嫻等［8］研究結果相近，建議在患者的復查指標中加入RVGLS。Lakshmanadoss等［9］研究表明，肺靜脈隔離術前TAPSE＜16 mm和肺動脈收縮壓＞50 mm Hg的患者術后復發率較高，二者對房顫復發有一定的預測價值。本研究結果與之不同，分析原因可能是由于選擇樣本時排除了肺動脈收縮壓＞50 mm Hg的患者，僅4例TAPSE＜16 mm，無法進行統計學分析。還有學者［10］認為LVGLS對新發房顫的預測具有一定的價值。除了入選的研究對象均為已經確診的陣發性房顫患者外，房顫對左、右室功能的影響差異可能也是本研究ROC曲線分析中LVGLS產生消極結果的原因之一。由于未見相關研究說明造影狀態下能否應用斑點追蹤技術，因此本研究中右心聲學造影僅用來提高FAC的準確度，希望能以此來提高其敏感性，探討其對陣發性房顫復發的預測作用。但是，本研究并未發現FAC對房顫復發的預測價值，可能是因為人工描記的FAC本身敏感性不足，右心聲學造影對其敏感性的提升作用有限所致。

本研究局限性：①為前瞻性研究，入選患者均經過條件篩選，樣本量較小，得出結果雖然有較高的準確性，但難以得出其他結論；②由于部分陣發性房顫患者復發時可能無明顯癥狀，導致隨訪未能檢測到房顫復發，對統計結果可能會有影響；③由于目前斑點追蹤技術主要應用于左室，當前并無針對右室整體縱向應變的計算軟件，本研究得出的右室應變數據是由左室應變軟件計算得出，數據可能會有誤差。

綜上所述，二維斑點追蹤技術可通過檢測RVGLS敏感探查房顫患者右室功能變化，預測陣發性房顫復發。雖然右心聲學造影檢查可提高右室功能參數的準確性，但與斑點追蹤技術比較，對右室功能參數敏感性的提升作用有限，對預測陣發性房顫復發無明顯作用。