肺部超聲與高分辨率CT評估間質(zhì)性肺疾病的對比研究

張 穎 連細華 黃順發(fā) 李麗雅 呂國榮

間質(zhì)性肺疾?。╥nterstitial lung disease，ILD）是一組以急、慢性彌漫性肺間質(zhì)受累，肺泡毛細血管功能單位喪失為主要改變的異質(zhì)性疾?。?］，發(fā)病率和死亡率均較高。胸部高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）目前被認為是臨床上診斷肺纖維化的“金標準”［2-3］，但電離輻射劑量限制了其臨床應用。近年來，肺部超聲（lung ultrasound，LUS）被提出可以用來診斷ILD［4-5］，但國內(nèi)尚無超聲與HRCT對ILD全面評估的比較研究。本研究旨在采用Buda超聲評分法對ILD進行評估，比較LUS與HRCT的診斷價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2019年3～12月在我院呼吸內(nèi)科、免疫內(nèi)科住院，伴發(fā)干咳、氣促等臨床表現(xiàn)，臨床疑似ILD的患者50例，男14例，女36例，年齡32～89歲，中位數(shù)53.8（47.6，65.7）歲。排除標準：①患者合并其他肺部疾病（如肺部感染、肺部腫瘤、既往有肺部手術史等）；②患者合并其他間質(zhì)液體原因（如心力衰竭、舒張功能障礙、哮喘或肺水腫等）；③不能配合臨床相關檢查（如CT、超聲等）或臨床資料不完整；④圖像質(zhì)量不佳。所有患者均接受HRCT及LUS檢查。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.LUS檢查與評分方法：使用GE E 8彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率1～7 MHz；線陣探頭，頻率4～13 MHz?；颊呷∑脚P位或坐位。分別觀察肺部、胸腔情況和胸膜線情況。適當調(diào)節(jié)灰度成像參數(shù)，以獲得所有被檢查結構之間的最大對比度。采用前側后胸壁72肋間隙掃查法［6］，著重觀察各掃查點B線數(shù)量、胸膜線嚴重程度及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥Am線及胸腔積液。由同一經(jīng)過三年規(guī)范化培訓且具有兩年工作經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師在雙盲條件下使用Buda超聲評分法［5］進行評分。Buda超聲評分法將整個胸壁分為上、中、下3個區(qū)域，包括嚴重程度及病變范圍評分：白肺1分，不規(guī)則胸膜線2分，B線＜3條3分，B線≥4條4分，模糊狀胸膜線5分，Am線6分。1個肺區(qū)域受累1分，2個肺區(qū)域受累2分，3個肺區(qū)域受累3分，最高35分。Buda超聲評分≥3分定義為ILD陽性。半定量評價不同肺纖維化程度：輕度（3～14分）、中度（15～20分）、重度（21～35分）。

2.HRCT檢查與評分方法：使用西門子Somatom Definition雙源CT掃描儀，患者取仰臥位自肺底向肺尖進行胸部掃查，管電壓120 kV，參考管電流秒110 mAs，層厚1 mm，間隔1 mm，記錄所有患者的肺部影像學表現(xiàn)。使用Warrick評分標準［7］對患者的HRCT影像學表現(xiàn)進行評分。包括嚴重程度及病變范圍評分：磨玻璃影1分，不規(guī)則胸膜邊緣2分，小葉間隔增厚或胸膜下線征3分，蜂窩狀影4分，胸膜下氣囊腫5分；累及1～3個肺段1分，4～9個肺段2分，＞9個肺段3分，最高30分。Warrick評分≥1分定義為陽性。半定量評價不同肺纖維化程度：輕度（＜8分）、中度（8～15分）、嚴重（＞15分）。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，分類變量以頻數(shù)或百分比表示，兩組比較行χ2檢驗。評價LUS及HRCT兩種檢查方法對不同程度ILD的診斷一致性行加權Kappa一致性檢驗。不同程度ILD評分比較行非參數(shù)秩和檢驗。Buda超聲評分與HRCT Warrick評分的相關性分析采用Pearson相關分析法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、LUS及HRCT診斷效能比較

50例患者中，經(jīng)臨床確診ILD 39例，其中LUS診斷陽性36例，HRCT診斷陽性38例，二者診斷效能比較差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。ILD的肺部聲像圖和HRCT圖見圖1，2。

表1 LUS與HRCT對ILD的診斷效能比較

圖1 ILD肺部聲像圖

圖2 ILD肺部HRCT圖

二、LUS與HRCT的診斷一致性

臨床疑似ILD的50例患者中，經(jīng)Buda超聲評分法診斷為正常、輕度、中度、重度的分別為12、7、7、24例，經(jīng)HRCT Warrick評分診斷的分別為11、8、8、23例，二者診斷不同程度ILD一致性佳［Kappa值=0.879（95%可信區(qū)間為0.801～0.958）］。

三、Buda超聲評分與HRCT Warrick評分的相關性

確診的39例ILD患者的Buda超聲評分與HRCT Warrick評分呈強正相關（r=0.859，P＜0.001）。見圖3。

圖3 ILD患者Buda超聲評分與HRCT Warrick評分的相關性分析散點圖

討 論

隨著環(huán)境的變化，ILD發(fā)病率及病死率逐年增高，該病晚期癥狀重，預后差，對ILD進行早期診斷和及時治療具有十分重要的意義。HRCT對ILD的診斷價值是顯著的，但HRCT因其成本較高，且與高輻射暴露相關，故有一定的局限性；此外，雖然肺功能測試對ILD的篩查和隨訪很有價值，但對早期診斷ILD意義不大，常表現(xiàn)為正常的肺功能，且不能反映纖維化的程度；肺活檢是建立明確的ILD組織病理學診斷的有力工具，但因其操作具有侵襲性和穿刺取標本時容易存在誤差等原因限制了其臨床應用［8-9］。因此，尋找一種診斷ILD的新方法顯得尤為重要。

1997年Lichtenstein等［10］首次提出了肺“彗星尾征”（B線）可用于診斷肺泡間質(zhì)綜合征。B線是常見于肺水腫、肺纖維化等各類引起肺泡內(nèi)氣/液比例改變的疾病的重要超聲征象［11］。研究［12］表明經(jīng)胸肺部超聲B線征診斷ILD具有較高的可行性、敏感性及特異性。本研究中也發(fā)現(xiàn)LUS與HRCT診斷ILD的敏感性、特異性均較高，二者比較差異均無統(tǒng)計學意義，提示LUS可以作為一種新的、無創(chuàng)、非電離的用于ILD患者的影像學檢查方法。

近年也有學者［4］對臨床診斷為合并結締組織病相關性ILD患者采用LUS和HRCT進行檢查，發(fā)現(xiàn)LUS在診斷ILD時可觀察到特征性的B線，且B線評分與HRCT的Warrick評分的相關性較好。但B線可以在多種肺部疾病中觀察到，如心源性/非心源性肺水腫、病毒感染或ILD急性期的液體、急性呼吸窘迫綜合征［13-14］，所以將僅出現(xiàn)B線作為診斷ILD的標準會存在的一定的誤診率，還應結合其他可能的超聲表現(xiàn)進行診斷。也有研究［15］提示胸膜線厚度和胸膜下結節(jié)與指示肺纖維化嚴重程度的HRCT模式有很好的一致性，并且在出現(xiàn)呼吸道癥狀之前即可發(fā)現(xiàn)早期的肺纖維化跡象。這可能是由于ILD常引起胸膜病變，造成胸膜肥厚、粘連、不同程度纖維化，在超聲上表現(xiàn)為胸膜線的改變，因此，本研究認為胸膜線異常也是提示ILD的一種重要的超聲征象。

Buda等［5］研究表明，ILD纖維化的嚴重程度可以采用超聲半定量方法進行評估，其中包含了ILD可能出現(xiàn)的所有超聲征象，因此本研究采用Buda超聲評分法對ILD患者進行評估。因為ILD通常是彌漫性的，需要更全面的檢查，所以本研究采用72肋間隙掃查法對所有患者進行無死角全面掃查。Buda等［5］研究中還提到Am線與HRCT中胸膜下氣囊腫之間存在顯著的相關性，Am線的形成可能是由于超聲波在氣囊腫的兩個邊界面間多次反射而產(chǎn)生的，第一個邊緣面是胸膜線的邊緣面，第二個邊緣面是肺氣腫大皰壁或胸膜下氣腫的壁面。本研究也發(fā)現(xiàn)Am線的存在，且往往出現(xiàn)在ILD病情較重患者中，這可能是重度ILD引起的胸膜下氣囊腫的超聲表現(xiàn)。

本研究對臨床疑似ILD患者進行肺部超聲檢查，采用Buda超聲評分法進行半定量評估，并與患者的HRCT Warrick評分結果進行比較，發(fā)現(xiàn)二者在診斷正常、輕度、中度、重度等不同程度ILD具有較好的一致性（Kappa=0.879，95%可信區(qū)間為0.801～0.958）；且經(jīng)相關性分析發(fā)現(xiàn)二者所評估的結果呈強正相關（r=0.859，P＜0.001）。表明LUS與HRCT一樣，均可應用于ILD的前期半定量評估及后期的臨床預后和隨訪評估。

綜上所述，LUS更加簡便、快捷、無輻射、成本低，且對ILD有較好的診斷價值，可以作為篩查ILD的有效工具。聯(lián)合使用Buda評分法可動態(tài)觀察患者肺部各區(qū)域的嚴重程度，為臨床早期干預提供一定的幫助，并且可對隨訪中每次檢查結果進行記錄，有效評估患者的預后，監(jiān)測患者病情的變化，對臨床及時調(diào)整治療方案有重要的意義。