床旁膈肌超聲評價電針預防膿毒癥患者獲得性肌無力的效果

宋 偉 王明明 凌受毅 吳增斌 焦 云

重癥加強護理病房（ICU）獲得性肌無力（intensive acquired weakness，ICUAW）是一種繼發于危重患者的神經肌肉并發癥，臨床主要表現為反射減少、肌萎縮、輕癱或四肢癱瘓及脫機困難［1-2］。ICUAW是危重癥患者較為常見的并發癥之一。膿毒癥和機械通氣均是ICUAW的高危因素［3］。對于該類患者，目前尚無明確有效的預防措施。電針可以增強腧穴被刺激時的生物電活動，具有普通針刺所無法達到的療效，尤其是對神經肌肉的恢復和再生方面具有較好的療效［4］，是臨床神經肌肉康復中的重要手段之一。本研究擬應用床旁膈肌超聲評價電針干預對ICUAW的預防效果。

資料與方法

一、研究對象

前瞻性選取2019年6月至2020年3月在我院ICU行機械通氣的膿毒癥患者75例，其中男60例，女15例，年齡27～88歲，平均（61.81±16.54）歲。隨機分為對照組、早期干預組及后期干預組各25例，所有患者均予以常規膿毒癥機械通氣的基礎治療，包括抗感染、呼吸支持、維持血流動力學穩定、營養支持等治療，其中對照組患者不做任何與康復、理療相關的治療；早期干預組和后期干預組患者分別在機械通氣24 h內、24～72 h行電針治療。納入標準：①符合膿毒癥的診斷標準；②年齡≥18周歲；③患者入住ICU前兩周的巴塞爾評分（BI評分）≥70分；④經口氣管插管、氣管切開患者，接受機械通氣治療，機械通氣時間＞3 d。排除標準：①既往合并明確周圍活動神經系統異常；②四肢活動障礙（如四肢肢體殘疾或喪失、四肢不穩定的骨折）；③顱內壓增高或急性心律失常；④妊娠期婦女；⑤有活動性出血或出血傾向。本研究經我院醫學倫理委員會批準，并在中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊號：Chi CTR1900024671）；所有患者家屬均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.膈肌超聲檢查：使用邁瑞D 7彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3～5 MHz；線陣探頭，頻率5～7 MHz。所有患者于入組時（T0）、入組后3 d（T1）和7 d（T2）應用床旁超聲進行檢測。患者取仰臥位，選擇低頻凸陣探頭于前肋下緣測量肝、脾隨呼吸運動的位移代表膈肌活動度；選擇高頻探頭于右側膈肌胸廓附著區，腋前線或腋中線位置檢測雙側膈肌增厚分數（DTF），計算公式為：DTF=［吸氣末膈肌厚度（DTei）-呼氣末膈肌厚度（DTee）］/DTee×100%。垂直于右半橫膈的后1/3，M型超聲檢測膈肌移動度和移動時間，計算雙側膈肌移動-時間指數（E-T指數），公式為：E-T指數=膈肌最大移動幅度×移動時間/2。

2.治療方案：所有患者均予以常規膿毒癥機械通氣的基礎治療，包括抗感染、呼吸支持、維持血流動力學穩定、營養支持等治療。其中對照組患者不做任何與康復、理療相關的治療；早期干預組和后期干預組分別在機械通氣24 h內、24～72 h行電針干預。電針選穴包括魚際、曲池、足三里。采用0.3*40 mm一次性無菌針灸針，每次留針30 min。電針治療儀選用斷續波，每日一次。

3.肌力評估及ICUAW診斷標準：所有患者均于脫機前行英國醫學研究理事會（MRC）評分［5］，將肌力分5個等級，0級無任何肌肉收縮現象，5級為正常肌力（能對抗的阻力與正常相應肌肉的相同，且能做全關節的活動），分別對雙側肩關節、肘關節、腕關節、髖關節、膝關節、踝關節共12部位的肌力狀況評估，總分為60分。ICUAW診斷參照2014年美國胸科協會（ATS）指南診斷標準［6］，包括：①MRC總分＜48分，或＜最大分數的80%，持續至少24 h；②在所有被檢查肢體中存在肌無力的一些證據；③腦神經功能完好（能夠睜眼及做出面部表情）。電針干預前后的膈肌超聲數據波動性計算公式：Δ1=T1-T0，Δ2=T2-T0。

三、統計學處理

應用SPSS 21.0統計軟件，計量資料以x±s表示，多組比較采用重復測量資料方差分析，組間（不同實施干預）和組內（不同時間點）兩兩比較采用LSD法；計數資料以例或率表示，組間比較行χ2檢驗。相關性分析采用Pearson相關分析法。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、各組一般資料比較

各組患者在年齡、性別比、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）、序貫器官衰竭評分（SOFA評分）、慢性病分布、吸煙史、飲酒史、膿毒癥首要原因、28 d死亡率方面和ICUAW發生率比較差異均無統計學意義。早期干預組和后期干預組患者機械通氣時間、ICU滯留時間均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P=0.004、0.002）。早期干預組脫機時MRC評分高于對照組和后期干預組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

二、各組患者膈肌超聲結果比較

1.組間比較：各組患者T0、T1時膈肌活動度、DTF（左、右側）和E-T指數（左、右側）比較差異均無統計學意義。由于各組存在一部分患者插管時間＜7 d，所以早期干預組、后期干預組和對照組T2時例數分別為12、15、19例。早期干預組和后期干預組T2時膈肌活動度、右側DTF、左側DTF、右側E-T指數和左側E-T指數均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2和圖1～3。

2.組內比較：早期干預組和后期干預組各項膈肌超聲指標在T1和T2時與T0比較差異均無統計學意義。對照組T1和T2時膈肌活動度和左側DTF，以及T2時右側DTF均較T0時明顯下降，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2和圖1～3。

三、電針干預或早期電針干預與脫機時MRC評分、膈肌超聲指標波動性的相關性分析

經Pearson相關性分析比較，電針干預（早期干預+后期干預）相關系數為0.249～0.598，電針早期干預相關系數為0.288～0.623，兩者均與右側DTF相關性最大（r電針=0.598，r早期=0.598；均P＜0.001）。見表3。

表1 各組患者一般資料和脫機時肌力情況比較

表2 各組患者床旁膈肌超聲指標比較（±s）

表2 各組患者床旁膈肌超聲指標比較（±s）

與T0比較，*P＜0.05；與對照組相應時間點比較，#P＜0.05。DTF：膈肌增厚分數；E-T指數：膈肌移動-時間指數

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表3 電針干預或早期電針干預與脫機時MRC評分、膈肌超聲指標波動性的相關性分析

圖1 早期干預組T2時膈肌聲像圖

圖2 后期干預組T2時膈肌聲像圖

圖3 對照組T2時膈肌聲像圖

討 論

膿毒癥是ICUAW公認的高危因素，流行病學研究［7-8］發現ICUAW的人群中，膿毒癥患者是非膿毒癥患者的5倍。對于膿毒癥誘發ICUAW的相關機制尚未完全明確，有研究［9］認為膿毒癥時肌肉蛋白合成減少，分解增多，造成合成與分解不平衡引起的肌肉總量凈丟失是導致肌肉萎縮的主要機制，也可能是因為膿毒癥狀態下，體內蛋白質的合成減少及分解增多引起。目前對于膿毒癥相關肌肉萎縮的干預措施較少，尚無電針干預的相關研究報道。本研究對我院行機械通氣的膿毒癥患者采用電針治療，分為早期干預組、后期干預組和對照組，結果發現早期干預組患者在脫機時MRC評分均明顯高于對照組和后期干預組（均P＜0.05），進一步的分析提示電針干預后患者平均機械通氣時間和ICU滯留時間均較對照組明顯縮短（均P＜0.05），說明電針干預可以有效提高行機械通氣的膿毒癥患者呼吸功能狀態，早期電針治療有助于增加拔管成功率和肌力情況；而后期電針干預的效果相對不佳，原因可能是電針干預主要是預防ICUAW為主，一旦已出現肌力下降，再行電針干預時，相對治療效果更差。本研究結合相關文獻［10-11］及中醫專家的建議，選擇了魚際、曲池、足三里3個腧穴，均具有改善肺功能和免疫調節的作用。在針灸理論中，人體有經絡串聯，而腧穴則是經絡上的關鍵節點，通過反復刺激腧穴可以增加對應經絡的功能活動從而發揮治療效果。

本研究應用床邊超聲評估膈肌功能，選擇指標包括膈肌活動度、雙側DTF和雙側E-T。膈肌活動度指肝、脾隨呼吸運動的位移代表膈肌活動度，是臨床較為常用的膈肌超聲指標。通過觀察膈肌活動度可以評價不同鎮靜藥物對于膈肌功能的影響，從而預測術后拔管成功率［12］。DTF指呼吸狀態下膈肌增厚的幅度，反映膈肌收縮功能，研究［13］發現，膿毒癥患者DTF水平會明顯下降。本研究發現，電針干預后T1和T2時膈肌活動度等膈肌指標未出現明顯下降，而對照組則是隨著機械通氣時間的延長出現膈肌活動度和DTF等指標下降（均P＜0.05），說明膈肌功能受到抑制。進一步相關性分析發現電針治療與膈肌指標的波動呈相關性，且早期電針治療效果更好，提示電針對于膿毒癥機械通氣患者膈肌保護作用。分析原因為：電針可以增強腧穴被刺激時的生物電活動，具有普通針刺所無法達到的療效，尤其是對神經肌肉的恢復和再生方面均具有更好的療效。動物實驗［14］證實了電場能夠促進神經損傷處的血液循環，增加的局部血流量可進一步提高神經肌肉的再生能力。同時，電刺激下可改變神經膜分子的潛在不平衡狀態，干擾控制生長的跨膜運輸過程，神經生長因子帶有較強的正電，在電場的作用下向負極方向移動，進一步促進神經的恢復［15］。

在ICUAW的發生率方面，本研究75例患者中有29例出現ICUAW，發生率為38.7%，與邱昱等［3］研究結果相符。但三組患者ICUAW發生率比較差異無統計學意義，這可能是由于樣本量偏小導致，也可能是由于總體機械時間方差偏大，短期機械通氣（＜7 d）的患者存在時間偏倚所致。雖然在預防ICUAW方面，早期或者后期電針無陽性改善結果，但是電針干預可縮短ICU滯留時間和機械通氣時間。

綜上所述，應用床邊超聲可動態觀察行機械通氣的膿毒癥患者膈肌改變情況；電針治療可以明顯改善該類患者膈肌萎縮功能不全，縮短機械通氣時間和ICU滯留時間；且早期電針干預效果明顯優于晚期電針干預。