聲觸診組織成像量化技術鑒別乳腺良惡性病灶的臨床價值

賈 妍 蒲 歡 彭 娟 劉 娜 徐芬芬 郭瑞強

乳腺癌已成為威脅女性健康的主要惡性腫瘤，全球每年新增乳腺癌約210萬例，占女性癌癥病例的1/4，發病率逐年上升，每年增加約0.3%［1］，且呈年輕化趨勢。隨著各種影像技術的快速發展，乳腺癌的診斷準確率得到很大提高，尤其超聲彈性成像技術，在臨床工作中被廣泛應用，為臨床提供重要診斷信息。聲觸診組織成像量化（virtual touch tissue quantification，VTIQ）技術為定量剪切波技術，可提供多種彈性模式，直觀反映組織硬度信息，本研究旨在探討VTIQ在乳腺良惡性病灶中的臨床應用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年3月至2019年9月我院經穿刺活檢或手術病理確診的乳腺腫塊患者238例，均為女性，年齡15～78歲，平均（45.7±14.3）歲；單發226例，多發12例，共254個病灶，病灶最大徑0.5～6.6 cm，平均（1.82±0.76）cm；其中良性病灶148個，包括乳腺纖維腺瘤88個，乳腺腺病26個，導管內乳頭狀瘤17個，不典型增生12個，良性葉狀腫瘤3個，脂肪瘤2個；惡性病灶106個，包括浸潤性導管癌85個，導管原位癌12個，浸潤性乳頭狀癌5個，惡性葉狀腫瘤3個，黏液癌1個。排除標準：①乳腺炎患者；②孕期及哺乳期患者；③乳腺異物，包括乳腺假體、血管異常、術后積液等特殊病例；④乳房皮膚內或皮膚表面腫塊患者；⑤超聲檢查病灶過大圖像不能包絡的病變；⑥近3個月行乳腺病灶穿刺活檢患者；⑦因任何部位腫瘤接受放療、化療患者。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器：使用西門子Acuson S 3000彩色多普勒超聲診斷儀，9L4線陣探頭，頻率4～9 MHz；配有聲脈沖輻射力（ARFI）技術軟件，可行VTIQ檢查。

2.方法：患者取平臥位，常規超聲觀察病灶形態、邊緣、邊界、內部回聲、血流情況，是否有鈣化及鈣化類型、病灶周邊組織及同側腋窩淋巴結情況等；于病灶最大縱切面啟動VTIQ模式，將病灶置于感興趣區中心位置，感興趣區應包括病灶及部分正常腺體組織，囑患者屏住呼吸，按“update”鍵，獲取VTIQ質量模式圖和速度模式圖。質量模式圖提示彈性圖像的整體質量，重復采集圖像3次，選擇綠色質量模式圖進行分析。在綠色質量模式圖像背景下，轉換成速度模式圖。對應彩色編碼圖中剪切波速度（SWV）從高到低依次顯示為紅色、黃色、綠色、藍色。在圖像中，SWV標尺為0～10 m/s，選用6～10個取樣框，取樣框大小為2 mm×2 mm，獲取SWV最大值（Vmax）、最小值（Vmin）及平均值（Vmean）。所有圖像采集均由同一具有3年以上彈性成像技術操作經驗的超聲醫師完成。

三、統計學處理

應用SPSS 21.0統計軟件，計量資料以x±s表示，兩組比較行獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數或百分比表示，組間比較比較行χ2檢驗。繪制受試者工作特征（ROC）曲線，分析VTIQ測量指標預測乳腺良惡性病灶的診斷效能；曲線下面積比較行Z檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、VTIQ速度模式圖分析

根據彩色分布特征，可將本研究乳腺實性病灶VTIQ成像分為5型：①均勻型56個（良性54個，惡性2個）：病灶顯示為均勻一致的綠色，內部可出現少許點狀黃色，其邊緣與周邊腺體或脂肪組織無明顯界限，見圖1；②欠均勻型79個（良性74個，惡性5個）：病灶內部出現少量黃色或紅色，呈點狀或片狀，分布較分散，其邊緣與周邊腺體或脂肪組織無明顯界限，見圖2；③雜亂型72個（良性17個，惡性55個）：病灶內部及邊緣出現較多紅色區域，紅色區域所占比例接近或超過一半，分布密集不均，若腫塊內部出現鈣化或液化，可出現“黑洞”表現，邊緣與周邊腺體或脂肪組織可有顏色差異，見圖3；④擴散型33個（良性5個，惡性28個）：病灶內部大部分區域及周邊腺體或脂肪組織均顯示為紅色，內部可有少許綠色或黃色，見圖4；⑤硬環型亦稱“硬環征”，14個（良性1個，惡性13個）：病灶內部顯示為不均勻綠色和黃色，邊緣出現呈環狀包繞的紅色或橙色，見圖5。

二、乳腺良惡性病灶SWV各值比較

惡性病灶SWV各值均大于良性病灶組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見圖6和表1。

三、SWV各值診斷效能分析

圖4 擴散型乳腺病灶常規超聲圖（A）及VTIQ速度模式圖（B），病理證實為浸潤性導管瘤

圖5 硬環型乳腺病灶常規超聲圖（A）及VTIQ速度模式圖（B），病理證實為浸潤性導管瘤

圖6 乳腺良惡性病灶VTIQ速度模式分析圖

表1 乳腺良惡性病灶SWV各值比較（x±s） m/s

Vmax、Vmin、Vmean鑒別乳腺良惡性病灶的診斷效能見圖7和表2；三者ROC曲線下面積比較差異無統計學意義。

圖7 Vmax、Vmin、Vmean診斷乳腺良惡性病灶的ROC曲線圖

表2 SWV各值對乳腺良惡性病灶診斷效能比較

討 論

乳腺癌發病原因復雜，與生活環境、生活方式、激素水平及遺傳等因素密切相關，給患者的身心健康帶來了巨大危害。隨著超聲新技術的發展，常規超聲、超聲造影、彈性成像、全容積自動成像等使得乳腺疾病的超聲診斷向更高水平發展。乳腺彈性成像正越來越多用于乳腺病變的診斷，ARFI屬于剪切波彈性成像的一種，可提供組織硬度，其中VTIQ可提供組織彈性定量結果，有助于病變性質診斷，為臨床醫師提供更多診斷信息。VTIQ技術不需要手動加壓，不受人為主觀因素影響及二維圖像干擾，操作者通過學習和嚴格訓練，基本上可獲得滿意圖像，使得數據測量具有更好的客觀性和可重復性。

本研究將VTIQ技術應用到乳腺良惡性病灶的鑒別診斷中，為乳腺良惡性病灶的診斷提供臨床參考依據。在VTIQ成像中，質量模式圖可提示彈性圖像的整體質量，質量由高到低依次顯示為綠色、黃色、紅色。然后在綠色質量模式圖下轉換為速度模式圖，根據病灶彩色編碼圖特征可對病灶硬度信息和硬度分布特征進行初步判斷，進一步測量病灶SWV，進行定量診斷。本研究根據圖像特征分類，將病灶彩色編碼圖分為5型，分別為均勻型、欠均勻、雜亂型、擴散型和硬環型，其中均勻型、欠均勻型病灶共135個（良性128個，惡性7個），雜亂型、擴散型和硬環型病灶共119個（良性23個，惡性96個），乳腺良性病灶以均勻型和欠均勻型為主（94.8%），惡性病灶以雜亂型、擴散型和硬環型為主（80.7%）。分析原因：乳腺良性病灶其內部質地較疏松、組織硬度較均勻，VTIQ速度模式圖像多呈均勻綠色或欠均勻的黃綠色。而大多乳腺癌病灶具有向周圍組織浸潤性生長的病理特點，其邊緣區纖維組織增生較活躍，且反復發生壞死與修復，硬度較高，彈性降低，而病灶中心組織容易發生液化、壞死，硬度不均，故彈性測值差異較大，因此VTIQ速度模式下，惡性病灶多表現為雜亂型、擴散型和硬環型，與病灶病理學特點相吻合［2-3］。在臨床應用中，可初步根據彩色編碼圖特征，分析病灶的硬度信息和硬度分布特征，為進一步定量測量時取樣點的選擇提供參考，并將彩色編碼圖分型與SWV測值相結合，對乳腺病灶性質做出綜合判斷。

本研究惡性病灶Vmax、Vmin和Vmean均高于良性病灶（均P＜0.05），符合上述良惡性病灶組織病理學差異的特征。通過繪制Vmax、Vmin和Vmean預測乳腺病灶良惡性的ROC曲線發現，Vmax、Vmin、Vmean均具有較高的診斷效能，其中Vmean的ROC曲線下面積最大，診斷效能相對最佳，診斷截斷值為4.84 m/s，與以往文獻［4］報道一致。另有研究［5］表明，乳腺惡性腫瘤病理類型及內部成分較為復雜，這種多樣性導致Vmin值不穩定，當病灶內部出現液化、壞死時，剪切波無法穿過，圖像顯示為“黑洞”，導致Vmin值不能被準確測出，因此不建議將Vmin作為單獨診斷指標。但本研究中，Vmin對乳腺良惡性病灶的診斷效能并不低于Vmax和Vmean，同樣具有較高的診斷價值。主要原因是由于本研究乳腺病灶以直徑1～2 cm的病灶居多（約83.9%），病灶內出現較大范圍液化或壞死的占比不大，Vmin測值相對可靠。因此，應用VTIQ技術對乳腺病灶進行定量測量時，應根據病灶體積大小、內部回聲分布情況及速度模式圖下彩色編碼圖特征進行測量指標的選擇。當病灶體積較大時（最大徑≥2 cm），其內部成分相對復雜，易出現液化、壞死，Vmin不易被準確測出，應以Vmean、Vmax作為主要診斷指標，Vmin僅作為參考診斷指標；當病灶體積呈中等大小時（最大徑1～2 cm），可選擇Vmax、Vmin和Vmean作為診斷指標；當病灶體積較小時（最大徑≤1 cm），由于VTIQ取樣框大小為2 mm×2 mm，病灶內不易多點取樣，僅能單點多次測量，應以Vmax或Vmin作為主要診斷指標［6］。

綜上所述，VTIQ在鑒別乳腺良惡性病灶中有較高的診斷價值，可為臨床醫師提供更多、更有價值的信息。但本研究中乳腺病灶病理種類有限，浸潤性導管癌占比較大，無法客觀評價不同病理類型的乳腺病灶彈性成像測值是否存在差異，尚需進一步的深入研究。