高利應用舌診辨治腦血管病之經驗

董致郅 黃禮媛 孟涌生

（1.北京中醫醫院懷柔醫院，北京101400；2.首都醫科大學宣武醫院，北京100053；3.北京市宣武中醫醫院，北京100053）

指導：高 利

高利教授是全國第五、六批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中西醫結合腦病臨床、教學及科研工作50年。高師擅長中西醫結合治療各類腦血管病、腦動脈狹窄、運動神經元病和病毒性腦炎等神經系統常見病及疑難危重病，尤其重視應用舌診論治腦血管病。高師認為腦血管病相當于中醫學的中風病，與心、肝、脾、腎關系最為密切。心脈系舌根，肝脈絡于舌本，足太陰脾經連舌本、散舌下，足少陰腎經挾舌本，腎液出于舌端。因此通過舌診可洞觀五臟，測知腦血管病患者體內臟腑及氣血的變化[1]，無論哪一型腦血管病，都有特定的病理基礎和相關的臨床表現，其寒熱深淺、邪正盛衰、病位病性、疾病進退以及轉歸預后等均可通過舌象反映出來[2]。現將高師在腦血管病診治中應用舌診的經驗介紹如下。

1 區別病邪的寒熱

《醫門棒喝·傷寒論本旨》曰：“觀舌本可驗其陰陽虛實，審舌垢即知其邪之寒熱深淺也。”高師認為，舌診須首辨寒熱，寒熱辨清則診治的大方向不會錯。舌質反映病程長短，人體氣、血、津、精之盈虧均可由舌質而知；舌苔反映當下身體狀況，寒、濕、燥、火、食、痰、水、毒之邪多從舌苔反映出來。因此，通過整體舌象之望診可以判斷病邪寒熱。如舌質紅屬熱，舌質白屬寒，黃苔主熱，白苔主寒，白厚膩苔多為寒濕、濕濁，黃膩苔多主痰熱等。腦血管病急性期，腦組織損傷明顯，出現各種炎性因子介導的炎癥反應，血腦屏障被破壞，與火、熱、毒有關，舌質多紅，舌苔多為黃色，病灶較大的患者可出現黃灰苔，更甚者出現黑燥苔。苔色越深，舌質越紅，反映熱邪越重，淡黃為熱輕，深黃為熱重，焦黃為熱結，灰黑苔多為焦黃苔發展而來，代表熱和毒的強盛，常見于疾病的嚴重階段?；謴推诨蚝筮z癥期常見舌質淡，舌苔白潤、白厚、水滑或膩，熱象常不明顯[3]。高師強調，通過舌診來判斷寒熱性質，一定要注意透過現象看疾病本質。如黃苔候里證之熱邪，但有時黃白苔相兼出現，提示可能存在寒熱錯雜，此時需辨明以黃為主還是以白為主，記錄時需標明“黃白苔”或“白黃苔”。舌質舌苔既要分看，又要合看，針對舌質、舌苔不一致情況，提示病機復雜，還需結合苔質之潤燥判別寒熱，以確定病變實質。

2 判斷邪正盛衰

高師認為國人腦血管病的發生多和脾胃病變有關，觀舌體與舌苔的動態變化，可判斷腦血管病患者正氣（胃氣）的盛衰及邪正之演變[4]814。腦血管病急性期，多正氣未衰而邪氣偏重，以痰熱證常見，舌苔多黃厚、黃膩，舌質暗紅；若病情加重，舌苔黃膩或黃厚膩程度加重，伴大便不通，多成痰熱腑實之重癥；如熱象不顯，正氣虛衰，則痰濕證多見，表現為舌暗而胖，苔白厚、水滑或膩；恢復期或后遺癥期，正氣虛弱更加明顯，表現為舌苔白潤、舌體暗淡，陰虛證也常見于此期，表現為舌苔白或黃、少津，舌體瘦小[3]。除由苔之薄厚、質之神色來判斷胃氣盛衰外，高師很重視舌面裂紋、凹陷及隆起的望診。既往認為舌苔出現裂紋提示人體內氣機升降出入失常，其中橫裂紋代表上下氣機不通，豎裂紋代表左右氣機受阻[5]，病機多與陰血虛有關[6]。但高師通過長期觀察發現，如果患者舌中部即脾胃投射區有裂紋（溝）、凹陷或隆起等，患者多存在胃腸道問題。如腦血管病患者舌正中出現芒刺樣舌苔，苔色偏黃，舌質偏干，考慮伴胃炎；舌正中有輕度模糊不清或腐膩樣感，該區沿舌正中溝有2～3條橫裂紋者，考慮合并胃潰瘍?。蝗缟嗾衅靶┯?～3條縱裂紋者考慮合并十二指腸潰瘍?。ㄒ妶D1）；縱裂紋與橫裂紋同時出現者考慮同時合并胃、十二指腸潰瘍病，并已通過大量的病例和現代醫學檢查手段證實[4]815。病是苔之根，苔為病之苗，舌診見到如上表現，就提示患者正氣（胃氣）已有不足，治療時要注意顧護脾胃。

3 分辨病位的深淺

高師認為，腦血管病患者病位深淺可從舌象而知。觀舌色可知疾病之性質，正氣之虛實，看舌苔可辨邪氣之深淺，胃氣之存亡，由此通過舌診可以把握病機淺深與病勢輕重之大概。除宏觀望診外，高師非常重視舌下絡脈的望診，通過舌下絡脈顏色辨別寒熱性質，通過曲張程度辨病邪深淺。如舌下絡脈青紫，主干充盈明顯，脈形粗長怒張，小絡脈青紫黯紅怒張呈囊狀或囊柱狀者，為氣滯血瘀或痰瘀阻滯證；舌下絡脈淡紫曲張或呈小結節者，為寒凝或陽氣不運、氣滯血瘀證；舌下絡脈紫紅色伴有粗長曲張，多為熱壅血瘀或濕阻血瘀等[7]69。研究證實舌下絡脈最能客觀反映血液微循環狀態[8]。為將舌下絡脈瘀血程度進行量化，高師臨床采用3分制評分，將舌下靜脈等分3份，迂曲紫暗占舌下絡脈1/3為1分，2/3為2分，靜脈直達舌尖為3分（見圖2）。分值逐漸增加，提示瘀血程度由淺入深，氣血逐漸結聚，對臨證選擇和血、活血或破血藥物有重要參考價值。

4 判斷病邪的位置

《傷寒指掌》云：“病之經絡、臟腑、表里、陰陽、寒熱、虛實畢形于舌，故辨證以舌為主?！备邘熢谂R床中首次發現并報道了部分腦血管病患者存在舌象不對稱現象，認為苔獨厚者為病[9]。如有的梗死病灶側舌體瘀斑重或舌下絡脈更粗，提示可能為病灶側血液運行不暢、瘀血更重；有的患者梗死病灶對側舌體厚或舌苔厚，提示肢體癱瘓側可能存在經脈不暢，形成痰、瘀等病理產物，痰瘀互結使其不能順暢地排出體外，在同側絡脈及相連接的舌表面堆積（見圖3），此類情況在氣虛證和痰濕證患者中出現率較高[7]67。高師還非常重視對舌面裂紋、凹陷、隆起分布和程度的望診，認為獨陷下者病，獨凸者病，對照相應臟腑投射部位進行判斷并應用胃腸鏡等現代檢查手段予以證實[10]。例如舌中間凹陷（見圖4），提示為病已久，脾胃已傷；較深較夸張的裂紋要警惕潰瘍，提示用藥宜輕柔，顧護脾胃，尤其腦血管病應用阿司匹林等抗血小板藥物，更應加用胃黏膜保護藥物，防止出現消化道出血等并發癥。

圖1 十二指腸霜斑樣潰瘍及相應舌象

圖2 舌下絡脈3分

圖3 舌右側隆起

圖4 舌中間凹陷

5 推斷病情的進退

高師為西學中醫師，臨證時均應用中西醫結合思維指導診療。臨床上判斷腦血管病患者病情除神經系統癥狀、體征外，高師還非常重視舌診在判斷疾病進退與轉歸中的應用。高師認為察舌質，可知臟腑之虛實、氣血津液之盛衰，觀舌苔之變化便可知病機之演變，也可作為判斷預后轉歸的指征。腦血管病患者舌象的變化具有一定的規律性：如舌質淡紅、舌體適中、苔薄白或薄黃時，提示病情較輕，預后良好；舌體歪斜、短縮，苔黃燥或黃厚膩者，病情重，預后不良；舌苔由厚變薄，由燥膩轉潤澤，舌色由深變淺均表示預后較好；而絳紫舌、卷短舌、垢濁苔均為腦血管病之危象；舌癱卷縮、舌質枯暗多為腦血管病之死象。因此，高師認為疾病的舌象與癥狀或證候的變化是基本同步的，舌象的變化能夠客觀地推斷病情的進退并判斷預后[11]。

6 指導臨證遣藥處方

6.1 確定治則 高師首次提出腦血管病辨證應用中藥注射液的觀點[12]，強調用藥必須遵《內經》“療寒以熱藥，療熱以寒藥”的原則，將患者證候與藥物屬性相合才能達到最佳治療效果，舌診是判斷疾病寒熱性質的重要參考依據之一。如患者舌淡、苔白，提示寒證，就不適合應用藥性屬寒的醒腦靜注射液[13]；而舌紅、苔黃等熱證者，就不宜選刺五加注射液等溫熱類藥物[12]。同時寒熱有層次深淺、真假夾雜的不同，因此臨床上必須分清標本緩急，并舌證互參，防止單純依靠舌診有所偏頗。

6.2 指導用藥 高師重視從痰論治腦血管病，舌診在指導用藥方面有重要的參考作用：腦血管病急性期，痰熱證多見[14]，患者多舌苔黃厚、黃膩，舌暗紅，伴面紅目赤，氣促口臭，口干口苦，口渴喜冷飲，心煩或躁動，腹脹，大便干燥難出且臭味較大，小便短赤或伴低熱等癥狀，脈象滑數或弦滑而數，辨證使用清熱化痰法，選用中藥“痰火方”，常用藥物有生大黃、黃連、膽南星、連翹、半枝蓮、天竺黃等[15]，亦常加入馬齒莧以清熱解毒，調整腸道菌群。高師指出，痰熱證患者，必須注意黃、白苔比例，注意不能一味清熱，須在清熱基礎上適當清中佐溫，以防凝痰之弊。如舌苔黃厚或黃厚膩加重，伴腹脹、便干、便秘、痰多，脈弦滑洪大或弦滑數，則為痰熱腑實之證，常聯用承氣湯類，對重癥者加青礞石、海浮石等以化頑痰；若痰熱內閉清竅，出現舌卷囊縮、苔黃厚或黃膩、舌質紅，伴神昏譫語、肢體強痙等危重表現，常合用安宮牛黃丸或礞石滾痰丸以豁痰開竅[16]。如舌暗而胖，苔白厚、水滑或膩，兼見頭身沉重，表情淡漠，面色無華，口中黏膩，脘腹痞滿，口淡納呆，四肢不溫，痰涎壅盛，便溏，脈象沉滑或緩，提示為痰濕證，治以燥濕化痰，以“痰濕方”為主治療，藥物組成有法半夏、陳皮、旋覆花、生姜、白芥子等。高師常將旋覆花作為燥濕化痰的要藥，因痰濁之體本陰，重濁黏膩，具有易凝阻和沉積的特性，以下降為順，旋覆花生于濕地，味苦，有很好的燥濕作用，其藥為花，植株之頂，極上而降，故本品有很好的降氣化痰作用。對此型重者高師常加豬牙皂1～3g或枯礬1g以祛頑痰。腦血管病痰瘀互結者，舌苔多厚，舌質偏暗或紫暗，舌下絡脈瘀曲明顯，評分多在2～3分。因此高師常滌痰逐瘀并舉[17]，選用“化痰通絡方”加減，藥物組成有清半夏、旋覆花、膽南星、化橘紅、三棱、莪術、絲瓜絡、穿山甲、芒硝、土鱉蟲、川芎、葛根、紅景天等。部分腦血管病患者常有氣虛證表現：舌苔白潤，舌體暗淡，伴面色少華，神疲乏力，氣短懶言，易汗，喜暖怕涼，手足不溫，大便軟或不爽，脈沉細等[18]，此類患者治療時以“氣虛方”為主，可選用生黃芪、肉桂、炒白術等。如有氣機郁滯，表現為舌苔白或黃，舌面兩側有白涎，舌體偏胖或有齒痕，伴情緒低落、喜太息、納差等表現，高師常以“忘憂解郁方”加減，通過理氣使氣順痰消，痰去病拔，藥物組成有合歡花、貫葉金絲桃、五味子等。經多年臨床觀察，高師提出因脾胃病變而生痰是腦血管病發病的關鍵病理環節，并通過大量實例及實驗室證據予以佐證[19]。因此見到舌部脾胃投射區域有裂紋、凹陷或隆起，提示健胃醒脾之思想當貫穿腦血管病治療的全程，用藥要輕柔，時刻顧護脾胃生生之氣。臨證常用“健胃醒脾方”加減，藥物組成有雞內金、炒白術、海螵蛸、三七、浙貝母、木香、茯苓、山藥、焦三仙等，濕盛加藿香、佩蘭、生薏苡仁，熱重加敗醬草、半枝蓮、馬齒莧，便干加草決明，虛寒加高良姜、砂仁等。

6.3 判斷療效 高師還將舌診作為判斷療效的重要依據，通過觀察舌象變化可以輔助判斷治療效果，將藥物副作用降至最低。如舌苔潤燥能反映體內津液輸布和榮枯情況，舌苔厚薄潤燥的變化也是衡量治療效果的敏感指標。腦血管病患者應用脫水劑后，部分患者常出現舌紅少津的陰虛舌象，提示脫水劑應用可能過量或時間過長，須及時停藥。若辨證治療有效，舌苔多呈順勢變化，即由黑轉黃，由黃轉白，由厚變薄，到達舌苔薄白階段此時病情已平穩，邪去正復。反之舌苔由薄白或薄黃至厚膩、黃膩或灰或黑燥，提示病情發展呈逆勢，須及時調整治療方案。

7 結語

腦血管病作為一種全身性的綜合征，具有證候演變的動態時空性，疾病全程有其共性，各階段又有自己的特性。舌診是判斷病情、推斷預后、指導臨床用藥的重要手段，可為腦血管病的辨治提供有力的臨床依據，對于正確診治疾病，提高療效，具有十分重要的意義[20]。當然，高師也強調，舌診不能作為腦血管病診治的決定性要素，臨證時需四診合參，全面細致地綜合其他具體情況，知常達變，靈活掌握。