下頜第一磨牙根分叉病變治療隨訪27年1例

蘇文祺 史佳虹 程艷 雷浪 李厚軒

1.南京大學醫學院附屬口腔醫院牙周科，南京210008；2.南京大學醫學院附屬口腔醫院正畸科，南京210008

根分叉病變（furcation involvement，FI）是牙周炎發展到中晚期，病變波及多根牙的根分叉區，在該處出現牙周袋、附著喪失和牙槽骨破壞，可繼發于牙周炎、牙髓炎和根尖周炎的病變[1]。多根牙的根分叉病變是牙齒脫落的風險因素，這種風險主要是由Ⅱ度至Ⅲ度根分叉病變引起的[2]，在不改變根分叉區結構的前提下很難適當地進行根分叉區域的治療，刮治和根面平整等基礎治療的效果并不理想。對于Ⅱ度和Ⅲ度根分叉病變，可以采用的治療方法包括牙周非手術治療、牙周再生治療、根分叉改形聯合隧道成形術、分根術、截根術或牙半切除術等[3]。牙周再生術和/或引導性組織再生術（guided tissue regenetation，GTR）對Ⅱ度根分叉病變，特別是下頜第一磨牙的Ⅱ度根分叉病變有一定的療效，但對于Ⅲ度根分叉病變，牙周再生術的療效欠佳，預后難以評估。因此，對于Ⅲ度根分叉病變必須使用外科手術恢復良好的解剖結構，以便可以良好自潔，否則最終必將導致牙齒的喪失[4]。本病例是1 例下頜磨牙根分叉病變經過一系列牙周治療、維持咀嚼功能27 年且牙周情況良好的病例，征得患者知情同意，并經南京大學醫學院附屬口腔醫院倫理委員會審查通過[批準號2016NL-010（KS）]，現報道如下。

1 病例報告

患者，女，63歲，2017年3月1日以“右側后牙牙齦腫痛1周”為主訴就診于南京大學醫學院附屬口腔醫院牙周科。

現病史：患者自述近1 周右側后牙牙齦腫痛，1周前有咬硬物史，疼痛逐漸加重，影響咀嚼，無冷熱刺激痛、自發痛，未行治療，現要求診療。1993 年因“右下后牙松動”曾于本院就診，X 線根尖片顯示46 牙根分叉處牙槽骨破壞，臨床診斷為“46 牙周炎”；經局部膿腫切開排膿，齦上潔治齦下刮治后，行44~47 牙翻瓣術（圖1）；術后46牙恢復良好，每年維護治療1 次。20 年來每天刷牙3 次，使用牙線每天2 次。否認夜磨牙、緊咬牙及偏側咀嚼習慣。

既往史：否認全身系統性疾病病史，否認血液病病史，否認口服抗凝血藥物史，否認藥物過敏史。

圖 1 1993年X線根尖片Fig 1 X-ray periapical film in 1993

臨床檢查：牙列式18-28、38-48；口腔衛生狀況一般，牙面可見少量色素，齦緣處可見菌斑軟垢堆積，下前牙舌側見少量齦上牙石。46 牙面見銀汞充填物，面磨耗至牙本質暴露，探診無不適，頰側頸部見充填物達齦下，探及懸突，頰側牙齦暗紅，腫脹呈半球形，捫及波動感，叩痛（+），松動Ⅰ度，根分叉區探診頰側探診深度（periodontal depth，PD）12 mm，舌側PD 8 mm，根分叉表面仍有牙齦覆蓋，探診頰舌向穿通，溢膿，舌側根分叉穹窿頂探及粗糙感，冷診無明顯不適；16 牙體遠中腭側部分缺損，頰側遠中齦乳頭及附著齦見橢圓形腫脹突起，捫及波動感，叩（+），松動Ⅱ度，近中頰側PD 5 mm，遠中頰側PD 7 mm，探診溢膿；余牙牙齦色粉紅，質地堅韌，牙齦輕度退縮，探及淺牙周袋，PD 1~3 mm，袋內探及散在齦下結石，探診出血（bleeding on probing，BOP）（+）位點約10%（圖2）。

圖 2 術前口內照（2017年3月）Fig 2 Intraoral photograph before surgery（March 2017）

影像學檢查：曲面體層片顯示全口牙牙槽骨輕度水平吸收，46 牙槽骨吸收達根長1/2，根分叉病變處可見大面積低密度影（患者拒絕拍攝局部X線根尖片），16 牙周膜增寬至根長1/2（圖3）。與24 年前（1993 年）影像學資料比較，46 牙根分叉區域的骨組織密度降低。

圖 3 術前曲面體層片（2017年3月）Fig 3 Panoramic radiograph before surgery（March 2017）

診斷：1）16、46 牙周膿腫；2）46 牙Ⅲ度根分叉病變；3）慢性牙周炎（Ⅲ期B級）。

診斷依據：1）16、46 牙齦腫脹，腫脹區域靠近頰側齦溝，可探及深牙周袋，袋內溢膿，牙齒無冷熱刺激痛、自發痛，因此診斷為16、46 牙周膿腫；2）46 牙根分叉區探診頰側PD 12 mm，舌側PD 8 mm，根分叉表面仍有牙齦覆蓋，探診頰舌向穿通，根據Hamp 等[5]對根分叉病變的分度，診斷為46 牙Ⅲ度根分叉病變；3）根據2018 年牙周病和植體周病國際新分類簡介[6]，PD≥6 mm，垂直骨吸收≥3 mm，根分叉病變Ⅱ度或Ⅲ度，可診斷為慢性牙周炎Ⅲ期；根據影像學骨喪失速度，5 年喪失量小于2 mm，診斷為牙周炎Ⅲ期B級。

預后判斷：根分叉病變的愈合與機體其他部位傷口愈合一樣，受全身及局部因素的影響[7]；患者無全身系統性疾病及吸煙史，有強烈的治療愿望、良好的行為控制能力、良好的教育水平及經濟基礎，依從性良好，以上因素對于預后都是有利條件；針對46 牙局部而言，雖然46 牙根柱（根柱是指牙根尚未分叉的部分，其長度為釉牙骨質界至兩根分開處的距離）較短，頰面頸部有充填物，并存在懸突，舌側根分叉穹窿處可疑齲壞，但不存在釉珠、釉突，根分叉寬度允許器械進入，評估術中能將頸部懸突去除，根分叉處齲壞可進行充填治療。雖然局部不良因素對預后有一定影響，但通過牙周手術將不利因素去除，可建立一個便于患者自我清潔的通道，綜上判斷該患牙的預后良好。

治療計劃：1）16、46 牙切開排膿，局部沖洗；2）急性炎癥消退后，全口行系統、完善的牙周基礎治療，并評估是否存在咬合創傷；3）16牙基礎治療后評估是否需手術治療；4）46牙評估是否行再生術或隧道成形術；5）牙周維護期治療。

治療過程如下。

1）基礎治療。初次治療時，16、46 牙阿替卡因局部麻醉后切開排膿，3%雙氧水沖洗；2 周后復診行全口齦下刮治及根面平整術，并對患者進行口腔衛生指導；復查見口腔衛生較前明顯好轉，牙齦紅腫逐漸減輕，臨床檢查見：46牙頰側PD 為10 mm，舌側PD 為7 mm，水平探診頰舌向穿通，舌側根分叉入口及穹窿頂探診粗糙，能卡住探針疑似齲壞，叩（-），牙齒無松動。咬合檢查未見明顯早接觸和咬合干擾。

2）手術治療。基礎治療后2 周，因46 牙舌側根分叉穹窿頂探診粗糙能卡住探針，且軟組織持續炎癥和探診出血，根分叉區菌斑維護困難，于2017 年 3 月 30 日行 46 牙周翻瓣術+46 牙隧道成形術+46 牙去齲充填術。術中距齦緣0.5 mm 做內斜切口，盡量多保留牙齦組織，翻瓣后徹底清除肉芽組織、菌斑和牙石，根面平整；因舌側根分叉穹窿頂及近中根遠中面齲壞達牙本質層，去齲后采用3M 玻璃離子充填；將齦瓣根向復位，修剪頰側組織瓣形態使其適合根分叉區，采用改良內置水平褥式縫合，將頰側修剪的組織瓣穿過根分叉區與舌側軟組織對位縫合，其余切口做間斷縫合，上牙周塞治劑（圖4）。術后應用0.12%氯己定含漱液含漱2 周，2 周后去除牙周塞治劑并拆線，詳細指導患者行嚴格的菌斑控制。

3）維護期治療。牙周手術后2 個月復診，牙齦位置與術前相比明顯退縮（圖5）；術后9 個月（圖6）、24個月（圖7）、33個月（圖8）復診，牙齦退縮、探診深度變淺及臨床附著喪失無明顯變化。影像學資料顯示（圖9），術后2 年牙槽骨位置穩定，骨密度未見明顯下降，療效穩定。術后2年46 牙根分叉穹窿處充填材料逐步磨損，后采用光固化樹脂重新充填，維護期使用多樂氟進行防齲和預防牙本質敏感，患牙在維護期內均無冷熱刺激不適，根分叉區在使用牙間隙刷進行清潔過程中無不適。

2 討論

根分叉病變的診治中，病因分析至關重要，發現病因并消除致病因素，才有可能獲得相對肯定的療效。本病例是1例典型的多根牙的根分叉病變，患者2017 年就診時，46 牙為牙周膿腫；影像學資料可見46 牙有水平型骨吸收及近中根的垂直型骨吸收，根分叉區低密度影。對比24 年前的影像資料，46 牙有進一步骨吸收，根分叉低密度影像范圍變大，但進展速度相對較慢。患者自1993年行44~47 牙區翻瓣術后，堅持每年1 次的牙周維護治療，患者雖沒有血液疾病、糖尿病、高血壓等全身性疾病及吸煙、剔牙、偏側咀嚼等不良行為影響因素，但局部促進因素的存在即可導致根分叉疾病的進展。早發現、早去除局部促進因素能獲得更好的療效，在診療過程中也應避免醫源性局部促進因素的發生。

圖 4 46牙周翻瓣術+隧道成形術+齲壞充填術的手術過程（2017年3月）Fig 4 Surgical procedures of flap surgery and tunneling procedures（March 2017）

圖 5 術后2個月口內照Fig 5 Intraoral photographs 2 months after surgery

菌斑堆積是根分叉病變形成的主要原因，但各種解剖形態因素被認為是導致根分叉侵犯的危險因素，包括根柱長度、根分叉寬度、根面凹陷的存在、釉珠、釉突等；牙周治療效果下降的另外的風險因素包括齲齒[8]、充填體懸突、咬合應力集中以及副根管等。根柱較短者容易受到炎癥侵犯，而根柱長者相對不易發生根分叉病變[8]，根面凹陷或齲的存在促進了菌斑的堆積，并使治療器械或牙齒清潔工具難以將菌斑徹底清除。本病例中46 牙根柱較短，頰面頸部有充填物，并存在懸突，翻瓣后發現46 牙舌側根分叉穹窿處有齲壞，分析這些原因會導致菌斑更易滯留于46 牙根分叉區，同時增加牙周非手術治療的難度，使得病變進一步進展。咬合應力集中，也是根分叉病變發展的一個重要促進因素[9]。本病例臨床檢查未見明顯的咬合高點和咬合干擾，但面存在一定程度的磨耗，頰側頸部楔狀缺損充填體已達齦下，分析在疾病進展過程中，可能在某一個階段存在應力集中的可能。

圖 6 術后9個月口內照Fig 6 Intraoral photographs 9 months after surgery

圖 7 術后24個月口內照Fig 7 Intraoral photographs 24 months after surgery

根分叉區域的探查和治療技術敏感性較高，在一定程度上影響了根分叉病變的預后。本病例在病史追溯中獲悉，患者在牙周維護階段大多接受的是非牙周專科醫生或僅僅是潔牙員進行的齦上潔治術，提示齦下的維護可能不充分，也未能早期發現舌側穹窿頂的齲壞和頰側充填體的懸突。因此患者雖定期進行牙周維護，但不排除根分叉處有菌斑牙石的殘留，當清創不徹底時，深層牙石的殘留易導致炎癥進展，而齦緣區由于良好的自我菌斑控制及定期的專業維護，炎癥相對較輕，組織質地較致密，牙周袋深部的感染不易排出，最終形成膿腫。

圖 8 術后33個月口內照Fig 8 Intraoral photographs 33 months after surgery

圖 9 術后隨訪X線根尖片Fig 9 Periapical film after surgery

通過臨床及影像學檢查，根據Hamp 等[5]根分叉破壞的水平探診程度分度，46 牙根分叉區骨質已有“貫通性”破壞，探針可通暢，診斷為46 牙Ⅲ度根分叉病變。根據現有研究，Ⅲ度根分叉病變尚無法通過GTR 的方式來獲得完全的再生[10]。46 牙難以達到根分叉區牙周組織的再生，因此在治療方案上選擇通過手術方式將根分叉區徹底清創，并創造一個可通過清潔工具如牙間刷的隧道，允許在根分叉區域內進行自我口腔衛生操作。下頜第一磨牙具有較短的根柱長度和較大的根間寬度，在解剖學上是最適合做隧道成形術的磨牙[11]。本病例自1993 年牙周治療至今，46 牙槽骨吸收主要集中于根分叉區，綜上，最終選擇行46 牙翻瓣術+隧道成形術。

對于此類患牙，應注意術后牙齒松動及術后牙槽骨的進一步破壞，出現此類情況最可能的原因是炎癥的持續存在或復發，或咬合創傷促進的松動度增加。本病例在翻瓣術中檢查46 牙根分叉區骨吸收達根尖1/3，近遠中骨吸收在根頸1/3，為骨上袋，46 牙為雙根，牙根粗壯，根周有足夠的骨支撐，術中牙齒無明顯松動；手術采用微創手法去除局部促進因素，且在徹底清創的前提下減少翻瓣區域，減少骨組織的損失。術后患牙牙齦位置與術前相比明顯退縮，牙齦顏色正常，BOP（-），探診深度變淺，臨床附著水平無明顯變化，牙齒無明顯松動，影像學資料顯示術后2年牙槽骨位置穩定，骨密度未見明顯下降，療效穩定，功能行使正常。術中對局部促進因素進行評估和去除，并進行了徹底的清創，同時患者有良好的自我菌斑控制和依從性，減少了牙周炎復發的風險。在隧道成形術后33 個月的隨訪期間，患牙功能正常，無牙髓炎癥狀，無松動度增加，牙周袋逐漸變淺，無探診出血，骨位置穩定，牙周炎癥得到有效控制，臨床評估無咬合創傷存在，這些均有利于46 牙的長期療效維持。提示即使是根分叉病變，若患者重視能堅持維護口腔衛生，在炎癥復發的情況下及時發現病因并進行干預，也能獲得有效的治療。

根分叉病變可能會誘發牙髓病變[12]。病例中46 牙根分叉區骨吸收近根尖1/3，雖然術前患者沒有明顯的牙髓癥狀，但牙周袋內有大量的細菌、毒素，而根尖處還可能存在側支根管、根尖分歧和管間吻合等通道，這些通道的存在增加了細菌、毒素逆行感染牙髓的概率，從而引起牙髓炎癥[13]。牙周治療如齦下刮治、局部藥物的使用和牙周損傷可能會加速牙髓炎癥并引發相關的疾病[14]。因此對于重度牙周炎，治療后必須定期復查，以檢查是否有逆行性牙髓炎的發生。若發生牙髓癥狀，應根據牙髓狀態采取對應的牙髓治療。目前也有學者[15]認為，當臨床表現為牙髓活力減弱時，則應進行牙髓治療，但有關這一方面仍有爭議，尚需進一步研究。牙周來源的牙周牙髓聯合病變患牙，預后一般較差，取決于牙周組織被破壞的程度[16]。牙周病變的嚴重程度及范圍，患牙的咬合、功能，牙周病變的預后，患者是否適合接受漫長、昂貴及手術的治療，患者的依從性等，這些都是需要考慮的因素；如果這些因素中的任何一個被認為是負面的，那么拔牙就是治療的選擇[12]。若牙髓治療無效且牙周狀況較差，則患牙也無保留價值，建議拔除。

隧道成形術后常伴發根分叉區的齲壞[17]，本病例術前探查發現穹窿頂粗糙，術中發現分叉穹窿處已齲壞，采用3M 玻璃離子進行齲壞充填。玻璃離子的自粘接性使其操作敏感性較復合樹脂大大降低[18]，術中根分叉區很難保持絕對干燥，影響復合樹脂的粘接；玻璃離子具有水性和氟鋁硅酸鹽玻璃填料[19]，其獨特的釋氟性質可促進牙體硬組織再礦化[20]，降低患牙的繼發齲率，且對牙髓無明顯刺激，可顯著減少患者修復后的敏感反應，因此術中優選玻璃離子充填。在長期的臨床研究中，修復材料的磨損是主要的問題[21]。玻璃離子的脆性大，容易導致斷裂，耐磨性、尺寸穩定性等物理力學性能普遍低于復合樹脂[19]，使用一段時間后易磨損和脫落，導致齲復發。本病例術后2 年復診時，發現玻璃離子材料磨損，此時46 牙根分叉區已經有良好的自潔通道，患齲可能性降低，需要有足夠強度和耐磨性的材料進行充填。復合樹脂比玻璃離子具有更高的顏色穩定性[19]，且固化收縮率低，吸水率低，具有優秀的拋光和紋理屬性，其磨損度與牙齒磨損程度接近，與牙齒有相似的熱膨脹系數[22]，因此二次充填采用復合樹脂。同時在維護治療期，局部使用了氟化物，以防止根分叉區齲病的發展及防止產生牙本質敏感。

Huynh-Ba 等[17]認為根分叉治療的效果評價至少要經過5年的觀察期才是合理的。雖然本病例隧道成形術的長遠療效還有待檢驗，但對于患牙27年的治療以及患者的自我菌斑維護效果還是值得肯定的，良好的菌斑控制和定期的牙周維護始終是牙周療效的有力保障。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。