經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石效果觀察

王勤軍

（廣東省深圳市龍華區中心醫院泌尿外科 深圳518110）

腎結石多發，形狀復雜，直徑較大者多為復雜性腎結石。目前臨床治療腎結石的方法主要是經皮腎鏡碎石，通過穿刺腎盂后用碎石清石系統進行碎石，可能會損傷腎實質，且結石的清除率不高，患者術后易再有尿血、腰痛等癥狀[1]。因此尋找能提高結石清除率的方法具有重要意義。輸尿管軟鏡治療是從輸尿管插入導管后置入導絲，用鈥激光碎石[2]。輸尿管軟鏡的質地較軟，與經皮腎鏡結合可提高碎石的清除率，減少碎石引起的疼痛，并減少腎損害。本研究分析經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石的臨床效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2019年7月～2020年6月收治的150例復雜性腎結石患者按奇偶數分組法分為聯合組和腎鏡組，各75例。腎鏡組男43例，女32例；年齡28～63歲，平均（46.30±12.14）歲；體質量58～70 kg，平均（64.85±5.21）kg；左側45例，右側30例；腎結石直徑1.10～3.80 cm，平均（2.75±0.72）cm。聯合組男45例，女30例；年齡28～62歲，平均（47.45±12.27）歲；體質量57～71 kg，平均（64.76±5.12）kg；左側41例，右側34例；腎結石直徑1.25～4.10 cm，平均（2.93±0.81）cm。兩組性別、年齡、腎結石側位、直徑等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬對研究內容知情，自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）經CT、超聲檢查確診為復雜性腎結石；（2）體征檢查為腰背區疼痛，并有肉眼血尿；（3）未合并惡性腫瘤。排除標準：（1）合并腎結核；（2）合并腎周急性感染；（3）合并急性膀胱炎。

1.3 治療方法 基礎治療：兩組患者術后留置雙J管、腎造瘺管，并使用抗生素進行預防感染治療。腎鏡組：接受經皮腎鏡取石治療，患者全身麻醉后取截石位，借助膀胱鏡置入輸尿管尿管，借助超聲用16號穿刺針穿刺腎盞，建立經皮腎通道，將通道擴張至20F后放入腎鏡，使用EMS碎石系統將腎盂、腎盞處結石清除，進行人工沖洗碎石。聯合組：接受經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡碎石取石術治療，患者全身麻醉后取截石位，常規建立經皮腎通道后擴張至18F，用輸尿管鏡探查尿道后插入膀胱內，在結石側放置D-J導管，后用B超確定結石的位置，將鎳鈦超滑導絲插入腎盂，取出輸尿管鏡，根據位置確定取石術式。可順行或逆行置入輸尿管軟鏡，用200μm鈥激光進行碎石，碎石結束后進行人工沖洗。兩組在術后均接受30 d觀察。

1.4 觀察指標 記錄兩組結石清除率，應激反應情況，術后并發癥發生情況。應激反應情況：抽取患者靜脈血，用TBA熒光法測定兩組患者術前及術后24 h血清丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、腎上腺素（E）水平，試劑由上海信裕生物科技有限公司提供。術后并發癥發生情況：記錄切口出血、尿瘺、輸尿管損傷、感染的發生情況。

1.5 統計學方法 通過SPSS20.0統計學軟件分析數據，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組結石清除率對比 聯合組結石清除率為96.00%（72/75），高于腎鏡組的78.67%（59/75），差異有統計學意義（χ2=4.142，P=0.042）。

2.2 兩組應激反應情況對比 術后24 h，聯合組MDA、E水平低于腎鏡組，SOD水平高于腎鏡組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組應激反應情況對比（±s）

表1 兩組應激反應情況對比（±s）

注：與本組術前比較，*P＜0.05。

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2.3 兩組術后并發癥發生情況對比 聯合組并發癥發生率為16.00%，低于腎鏡組的39.67%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后并發癥發生情況對比[例（%）]

3 討論

臨床通常采用經皮腎鏡術治療復雜性腎結石，其創傷性較小，但因為復雜性腎結石多發性的特點和腎盞的生理角度彎曲原因，經皮腎鏡術常有結石遺漏的情況發生，導致其結石清除率較低。殘留在體內的結石可能刮傷尿道，導致出血和感染，劇痛使患者處于氧化應激狀態[3]。輸尿管軟鏡術是用硬鏡擴張輸尿管后，插入輸尿管后置入超滑導絲，經輸尿管用鈥激光進行碎石，與經皮腎鏡結合，可清除因生理角度彎曲無法清除的結石[4]，可能會提高結石清除率，降低術后切口出血和感染等并發癥發生率，故本研究探討經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石的臨床效果。

經皮腎鏡先建立腎通道，再擴張通道置入腎鏡，使用EMS碎石系統依次對腎各部位進行碎石，主要清除直徑較大的結石，但易遺漏腎盞彎曲部直徑較小的結石。輸尿管軟鏡是在建立腎通道后，將腎通道擴張，插入輸尿管軟鏡，B超定位結石后，用200 μm的鈥激光依次進行碎石，可以清除較小、遺漏的結石[5]。兩種清除結石方法的結合，可清除多發處的結石，提高結石清除率，減少術后并發癥的發生。

如結石未清除干凈，殘留在體內，發生移動會引起尿道損傷、出血、感染等并發癥的出現。本研究聯合組的結石清除率為96.00%，高于腎鏡組的78.67%（P＜0.05）；并發癥發生率為16.00%，低于腎鏡組的39.67%（P＜0.05），說明經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡可提高復雜性腎結石的結石清除率，并降低術后并發癥的發生率。分析原因：經皮腎鏡可用于清除直徑較大的腎結石，再用輸尿管軟鏡清除較小的腎結石，且軟鏡材質軟容易彎曲，可以到達腎盞的多個區域，解決經皮腎鏡術視野盲區的結石，清除殘留較小的結石[6]。兩者結合，徹底清除結石，提高結石清除率，避免了結石殘留在體內，減少結石移動劃傷輸尿管的可能，進而降低出血、感染的概率。此結果與郭昌平等[7]的研究結果相符。

患者因腎結石疼痛和手術，易處于氧化應激狀態。MDA是脂質氧化的最終產物，具有細胞毒性；SOD是生物體內存在的抗氧化金屬酶，在機體氧化與抗氧化平衡中起著重要作用；患者處于緊張、痛苦狀態時，E水平會升高。本研究術后24 h聯合組MDA、E水平低于腎鏡組，SOD水平高于腎鏡組（P＜0.05），說明經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石可減輕患者的應激反應。分析原因：經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡擴張的通道小于20F，且對腎實質損傷較小，降低發生出血的概率，一定程度上減少了術后的疼痛，則應激反應的程度降低。另外，經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡清除結石的效率較高，減輕了結石引起的疼痛、尿血，患者的痛苦減少，故其應激程度降低[8]。

綜上所述，經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石，可提高結石清除率，并減輕患者的應激反應，降低術后并發癥的發生率。