腹腔鏡膽總管切開取石聯合T管引流術治療肝內外膽管結石患者的療效研究

王全良

（河南省項城市第二人民醫院 項城466200）

膽總管結石是一種多發于膽總管下端的常見疾病，主要臨床表現有寒戰、高熱、上腹絞痛、放射性背痛和黃疸，情況嚴重者還會影響肝功能，產生一系列并發癥，如全身毒血癥、中重性休克等[1]。既往臨床選用手術方法多為開腹膽總管切開取石聯合T管引流術，但存在較多的缺點，如切口大、恢復慢和多發并發癥等[2]。隨著醫療器械向精密化發展及腹腔鏡技術的不斷成熟，腹腔鏡可用于大多數腹部外科手術治療，目前臨床上對肝內外膽管結石手術治療也會采用腹腔鏡膽總管切開技術[3]。本研究探討腹腔鏡膽總管切開取石聯合T管引流術治療肝內外膽管結石患者的臨床療效及安全性。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月～2019年12月就診于我院行手術治療的肝內外膽管結石患者110例。根據手術方法將患者分為腹腔鏡組58例和開腹組52例。腹腔鏡組男24例（41.38%），女34例（58.62%）；平均年齡（51.81±12.56）歲；術前總膽紅素（149±108）μmol/L；開腹組男21例（40.38%），女31例（59.62%）；平均年齡（55.12±12.34）歲；術前總膽紅素（155±109）μmol/L；兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入組標準 納入標準：（1）年齡20～70歲；（2）臨床癥狀符合肝內外膽管結石診斷；（3）經B超、內鏡下胰膽造影（ERCP）檢查、磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查和CT等檢查符合肝內外膽管結石診斷標準。排除標準：（1）原發性肝內膽管結石；（2）合并肝腎等器官器質性病變；（3）合并其他重癥肝膽系統疾病，如化膿性膽管炎；（4）既往有上腹部手術史；（5）妊娠期或哺乳期。

1.3 手術方法

1.3.1 腹腔鏡組 采用腹腔鏡膽總管切開取石聯合T管引流術。常規術前準備，術前禁食禁飲8 h，確保空腹血糖、血壓正常，給予氣管插管全身麻醉，建立二氧化碳氣腹，腹壓控制在12～14 mm Hg。采用四孔法腹腔鏡手術，穿孔后置入腹腔鏡探查，分離膽囊三角區，游離膽囊管，完成術中膽道造影，常規切除膽囊，使膽總管充分暴露，膽總管穿刺，抽出膽汁，切開膽總管，采用纖維膽道鏡取石，結石取盡后，放置合適大小的T管，縫合膽總管，文氏孔放置引流管引流，于腋前線穿刺孔引出。

1.3.2 開腹組 開腹膽總管切開取石聯合T管引流術。常規術前操作同腹腔鏡組，全身麻醉后，采用右側腹直肌旁作切口進行開腹膽總管切除手術，探查腹腔，分離膽囊三角區，游離膽囊管，常規切除膽囊，使膽總管充分暴露，切開膽總管取石，結石取盡后，放置合適大小的T管，縫合膽總管，文氏孔放置引流管引流，經皮膚戳孔引出，縫合傷口。

1.4 觀察指標 觀察兩組手術一般情況，包括手術時間、手術出血量、術后胃腸恢復時間、術后住院時間和住院費用；兩組圍術期治療情況，包括手術成功率、一期治愈率和殘石率；兩組圍術期并發癥發生情況，包括急性膽管炎、切口感染、膽漏和切口脂肪液化。

1.5 統計學方法 數據分析處理使用SPSS22.0統計學軟件。計數資料以%表示，運用χ2檢驗比較；計量資料用（±s）表示，組間運用t檢驗比較；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術一般情況對比 兩組手術時間和住院費用比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；腹腔鏡組手術出血量較開腹組少，組間差異存在統計學意義（P＜0.05）；術后胃腸恢復時間、術后住院時間較開腹組短，組間差異存在統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術一般情況對比（±s）

表1 兩組手術一般情況對比（±s）

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2.2 兩組圍術期治療情況對比 兩組手術全部成功，兩組一期治愈率和殘石率無明顯差異，無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組圍術期治療情況對比[例（%）]

2.3 兩組圍術期并發癥發生情況對比 兩組圍術期出現急性膽管炎、切口感染、膽漏的情況無明顯差異無統計學意義（P＞0.05）。腹腔鏡組出現切口脂肪液化的情況較開腹組明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組圍術期并發癥發生情況對比（例）

3 討論

肝內外膽管結石是臨床膽道系統常見疾病，但發病機制尚不明確，主要由炎癥和膽汁淤積引起，治療原則為疏通膽道，去除梗阻[4～5]。但由于膽管結構特殊，結石清除不易，膽總管結石容易反復發作，引起急慢性膽管炎、肝纖維化等嚴重并發癥，降低患者生存質量[6～7]。因此臨床上常采用開腹膽總管切開取石聯合T管引流術進行治療，但開腹手術存在諸多不足，如出血量大、恢復慢等[8]。隨著醫療科技的發展，腹腔鏡手術也可成熟應用于肝內外膽管切開取石的治療。相關研究表明，腹腔鏡膽總管切開取石聯合T管引流術具有創傷小、恢復快、術后應激小等優勢[9]。

自2014年起我院開始引用腹腔鏡膽總管切開取石聯合T管引流術，本研究回顧性分析研究既往案例，通過從手術一般情況、圍術期治療情況及圍術期并發癥情況等方面，對比腹腔鏡技術與常用開腹膽總管切開取石聯合T管引流術的優劣情況，為臨床上手術治療肝內外膽管結石提供更優手術方案。本研究顯示，兩組手術時間比較無明顯差異，理論上腹腔鏡手術創傷小、步驟少，手術時間應較短，但由于腹腔鏡下操作難度大，所需技術要求更高，所以在時間上并無明顯優勢；腹腔鏡組手術出血量較開腹組明顯減少，術后胃腸恢復時間、術后住院時間均顯著縮短，究其原因為腹腔鏡手術較開腹手術切口創面小，出血量少，對胃腸的刺激性較小，術后切口感染概率低，愈合較快，胃腸道恢復也較快。本研究結果還顯示，兩組出現急性膽管炎、切口感染、膽漏發生率比較無明顯差異，腹腔鏡組出現切口脂肪液化發生率較開腹組明顯減少，原因可能是患者過于肥胖、年齡過大、機體免疫力過低或術后因患者個人原因意外牽扯傷口等情況。

綜上所述，腹腔鏡膽總管切開取石聯合T管引流術安全有效，創傷性小，胃腸恢復時間短，住院時間短，使術后早下床、早進食、早出院的理念不斷得以實現。但腹腔鏡膽總管切開取石聯合T管引流術操作難度大，對操作者要求較高，故應不斷提高操作者的操作水平，縮短手術時間，縮短創口暴露在空氣中的時間，降低感染率，進而取得更佳的治療效果。