超聲引導下腰骶叢神經阻滯復合全身麻醉對高齡髖關節置換患者認知功能的影響

王占奇

（河南省焦作市溫縣人民醫院麻醉科 溫縣454850）

隨著年齡增高，股骨頭壞死、髖部骨折、骨性關節炎等疾病發病率升高，髖關節置換術作為臨床治療此類疾病的首選方案，可利用骨水泥和螺絲釘固定正常骨質，矯正畸形，重建髖關節功能[1]。但高齡患者往往合并糖尿病、高血壓、冠心病等疾病，且生理機能下降，而髖關節置換術多采用全身麻醉，使用大量麻醉藥，具有較高的麻醉風險[2]。有研究顯示，腰骶叢神經阻滯可較好地對髖關節區域進行麻醉，與全身麻醉聯合可提升麻醉效果，并減少麻醉藥使用量[3]。鑒于此，本研究旨在探討超聲引導下腰骶叢神經阻滯復合全身麻醉對高齡髖關節置換患者認知功能的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月～2019年5月我院收治的高齡髖關節置換患者60例，按麻醉方式不同分為對照組和觀察組，各30例。觀察組男14例，女16例；年齡66～83歲，平均年齡（74.36±4.72）歲；合并癥：冠心病4例，高血壓18例，阻塞性通氣功能障礙8例。對照組男13例，女17例；年齡67～85歲，平均年齡（75.13±5.34）歲；合并癥：冠心病3例，高血壓16例，阻塞性通氣功能障礙11例。兩組患者一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可對比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準 （1）納入標準：近3個月未服用阿片類藥物；下肢神經無損傷；均簽署知情同意書。（2）排除標準：合并肝、腎功能不全者；既往局麻藥過敏史者；存在精神疾病者。

1.3 麻醉方法 兩組均行髖關節置換術。對照組采用全身麻醉。麻醉誘導：靜脈輸注1～2 mg/kg丙泊酚乳狀注射液（國藥準字H20163406）+4～6μg/kg枸櫞酸芬太尼注射液（國藥準字H42022076）+1.0～1.5 mg/kg注射用維庫溴銨（國藥準字H20063122）；麻醉維持：行氣管插管后，靜脈注射1%丙泊酚，速度為15～20 ml/h，吸入體積分數0.015～0.020吸入用七氟烷（國藥準字H20173156），復合間斷靜注芬太尼，使BIS維持在55。觀察組采用超聲引導下腰骶叢神經阻滯復合全身麻醉：先在美國Sono Site公司生產的S-NERVE便攜式超聲儀引導下實施患側腰骶叢神經阻滯，患者側臥位，患側肢體向上，在L3～L4間隙旁4 cm行穿刺，在超聲引導下于腰叢神經注射0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準字H20163207）20 ml，骶叢神經周圍注射0.5%羅哌卡因15 ml，總量175 mg。阻滯成功后15 min再實施全身麻醉，麻醉誘導：靜注2.0～2.5 mg/kg丙泊酚+1.0μg/kg芬太尼，氣管插管后，吸入體積分數0.02～0.03七氟烷維持麻醉，根據患者情況靜注丙泊酚或芬太尼維持麻醉深度。術后，兩組患者均采用靜脈自控鎮痛，配方為800 mg注射用鹽酸曲馬多（國藥準字H20051224）+24 mg注射用氯諾昔康（國藥準字H20133241），用生理鹽水稀釋至140 ml，背景劑量2 ml/h，單次按壓量2 ml，鎖定時間15 min。

1.4 觀察指標（1）血流動力學：記錄兩組患者氣管插管即刻、手術切皮即刻、假體置入時、入麻醉蘇醒室時的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）。（2）認知功能：采用簡易智力狀態檢查量表（MMSE）評估麻醉前、術后6 h、術后3 d兩組患者的認知功能，滿分30分，評分越高，認知功能越好。

1.5 統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行數據處理，計量資料以（±s）表示，用t檢驗，計數資料用%表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學指標比較 氣管插管即刻，兩組MAP、HR相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；手術切皮即刻、假體置入時、入麻醉蘇醒室時，觀察組MAP、HR均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血流動力學指標比較（±s）

表1 兩組血流動力學指標比較（±s）

注：與對照組同時間點相比，*P＜0.05；與同組氣管插管即刻時刻相比，#P＜0.05。

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2.2 兩組認知功能比較 麻醉前，兩組MESS評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6 h、3 d，觀察組MMSE評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組認知功能比較（分，±s）

表2 兩組認知功能比較（分，±s）

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3 討論

目前，髖關節置換術已經相當成熟，但對于高齡患者的麻醉卻是臨床難點，由于老年人的腰椎發生退行性改變，且部分患者長期服用抗凝藥，限制了椎管內麻醉的運用，而常規的全身麻醉術中血流動力學波動大、并發癥多，嚴重影響患者術后恢復[4～5]。近年來，復合麻醉模式成為臨床研究重點，通過不同麻醉藥物和麻醉模式聯合，提升麻醉效果。

本研究結果顯示，手術切皮即刻、假體置入時、入麻醉蘇醒室時，觀察組MAP、HR均低于對照組。分析原因在于，全身麻醉無法徹底阻斷手術區域的痛感傳遞，導致機體出現應激反應，引起血流動力學劇烈波動，增加深靜脈血栓形成、肺部感染等并發癥的發生風險，并且過度應激反應可導致機體內分泌大量炎癥介質，誘發多器官功能障礙綜合征（MODS），同時機體應激反應刺激交感神經可增加兒茶酚胺分泌，影響機體免疫功能，不利于術后恢復[6]。腰叢神經主要包括股外側皮神經、股神經、閉孔神經，骶叢神經主要包括臀上神經、臀下神經、坐骨神經和股后皮神經，主要支配大腿和臀部感覺，基本滿足手術需求，對上述神經進行阻滯可有效阻斷神經區域的運動功能，阻止傷害性刺激上傳，從而維持血流動力學穩定，促進術后患者恢復[7～8]。以往神經阻滯定位采用體表投影盲探和神經刺激儀，而隨著近年來現代醫療設備進步，超聲被應用于麻醉定位中，通過超聲定位，麻醉醫師可清晰直觀地看到神經所在位置、周圍臟器組織，從而調整穿刺針位置和進針方向，有效控制麻醉藥物的擴散范圍，可明顯減少穿刺損傷和麻醉藥物的使用量，從而減少并發癥發生[9]。本研究結果顯示，術后6 h、3 d，觀察組MMSE評分高于對照組，分析原因在于：（1）神經阻滯可有效抑制神經系統源性應激反應，從而降低術后譫妄發生；（2）阿片類藥物對腦記憶和認知功能具有較大影響，而神經阻滯復合全身麻醉可明顯減少阿片類藥物使用量[10]。綜上所述，高齡髖關節置換患者采用超聲引導下腰骶叢神經阻滯復合全身麻醉，血流動力學平穩，且對認知功能影響小。