單操作孔胸腔鏡肺葉切除術治療Ⅰ期/Ⅱa期非小細胞肺癌患者的回顧性分析

陳愷，劉娜，陳勝家

（1.九江市第一人民醫院胸心外科，江西 九江 332000；2.九江學院附屬醫院手術室，江西 九江 332000）

2011年，WHO公布的數據表明，全球肺癌發病率及死亡率居各惡性腫瘤首位，已成為危害人類健康的重要問題[1]。目前，根據病理及臨床特征，肺癌可分為小細胞肺癌及非小細胞肺癌（NSCLC），其中以非小細胞肺癌為主，約占80.4%[2]。近年來，隨著影像學技術發展，早期NSCLC確診率逐步提升，手術已成為主要治療手段，傳統開胸根治術療效顯著，但存在創傷大，并發癥多等弊端，影響患者預后及術后生活質量。隨者微創理念的深入發展，胸腔鏡肺葉切除術成為治療肺癌主流技術，四孔、雙孔及兩孔肺葉切除術相繼出現。有研究[3]發現，單孔操作已被應用于早期肺癌治療，其手術效果得到臨床廣泛認可，但單孔操作技術受切口限制，手術難度增加，對手術技巧及設備要求均較高。基于此，本研究選取本院收治的Ⅰ期/Ⅱa期非小細胞肺癌患者78例作為研究對象，旨在探究單操作孔胸腔鏡肺葉切除術的手術優勢及可行性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2018年6月至2019年6月本院收治的78例Ⅰ期/Ⅱa期NSCLC患者的臨床資料，其中2018年6月至2018年12月收治的38例作為對照組，2019年1月至2019年6月收治的40例作為觀察組。觀察組男22例，女18例；年齡48～83歲，平均年齡（63.58±7.22）歲；病理分型：鱗癌13例，腺癌27例；臨床分期：Ⅰ期23例，Ⅱa期17例；腫瘤直徑12.0～28.5 mm，平均直徑（19.96±3.22）mm。對照組男20例，女18例；年齡47～84歲，平均年齡（65.20±8.01）歲；病理分型：鱗癌14例，腺癌24例；臨床分期：Ⅰ期22例，Ⅱa期16例；腫瘤直徑10.1～29.0 mm，平均直徑（20.58±3.10）mm。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院倫理委員會審核批準。患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準納入標準：經CT檢查、支氣管鏡等影像學及細胞學檢查，結合臨床癥狀確診為早期NSCLC；術前胸部CT檢查提示高度可疑肺癌且術中快速病理確診；術前腹部B超、頭顱MRI檢查，排除遠處轉移；術前均未接受放化療。排除標準：廣泛胸膜粘連無胸腔鏡手術條件者；手術或麻醉禁忌證者；病變巨大或跨葉生長，腫瘤直徑＞5 cm者；遠處轉移者；已發展為中晚期者；合并其他惡性腫瘤者；心肺、肝腎及凝血功能異常者。

1.3 方法

1.3.1 術前檢查與準備詢問病史，體格檢查，詳細評估患者一般情況；術前常規檢查，主要包括尿常規、血常規、血凝常規、大便常規、電解質常規、血型、輸血全套及肝腎功能等；影像學檢查包括全胸正側位片、心電圖、胸部CT、肺功能及腹部B超等；術前行骨掃描及頭顱掃描進一步排除腫瘤轉移；嚴控手術禁忌后擇期行手術治療。

1.3.2 胸腔鏡下手術操作方法均行靜脈吸入復合麻醉，雙腔氣管插管，單肺通氣；健側臥折刀位，術側上肢上舉并外展15°。①觀察組行單操作孔胸腔鏡肺葉切除術，根據腫瘤部位及胸廓特征，于腋中線、腋前線間第4～5肋間做3～4 cm切口，切口略偏向腋中線，以便縱隔淋巴結清掃，置入切口保護套；胸腔鏡頭置于切口上緣后方，彈性固定，根據操作需求旋轉鏡頭調整視野角度；術者左手持腔鏡卵圓鉗推擋肺組織和縱隔，充分顯露術野，右手持超聲刀解剖分離胸腔組織，清掃淋巴結。②對照組行雙孔胸腔鏡肺葉切除術，腋后線第7肋間（或第8肋）做2 cm切口，置入Trocar套管為觀察孔，在腋前線第4、5肋間做5 cm切口作為操作孔，胸腔鏡下直接行肺葉切除術，并行系統性淋巴結清掃。兩組肺葉切除術均采用解剖型肺葉切除法，使用超聲刀開打縱膈胸膜，分離葉間裂，上下葉按肺靜脈、肺動脈各支、支氣管游離解剖順序進行，下肺韌帶開始切除下葉；病理明確肺癌基礎上淋巴結清掃，左側常規4～10組淋巴結清掃，右側2～4組，7～10組淋巴結清掃，期間注意保護喉返神經，并避免損傷氣管膜部。

1.4 觀察指標①比較兩組手術相關指標，包括手術時間、術中失血量、術后下床時間、術后住院時間；②比較兩組淋巴結清掃情況；③比較兩組術后1、3、5 d疼痛狀況，采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評估疼痛程度，共10分，分值越高疼痛越明顯；④比較兩組術后并發癥發生情況，包括肺不張、胸腔積液、切口感染、心律失常。

1.5 統計學方法采用SPSS 24.0統計學軟件分析數據，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較觀察組手術時間長于對照組，術后下床、住院時間均短于對照組（P＜0.05），兩組術中失血量比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組手術指標比較（±s）

表1 兩組手術指標比較（±s）

組別觀察組對照組t值P值例數40 38手術時間（min）170.35±15.10 163.12±10.14 2.469 0.016術中失血量（mL）136.58±46.24 120.12±38.58 1.710 0.091術后下床時間（h）14.58±2.74 18.56±3.57 5.540＜0.001術后住院時間（d）6.10±2.10 9.36±3.11 5.450＜0.001

2.2 兩組淋巴結清掃情況比較兩組縱隔淋巴結及肺門、葉間淋巴結比較差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組淋巴結清掃情況比較（±s，個）

表2 兩組淋巴結清掃情況比較（±s，個）

組別觀察組對照組t值P值例數40 38縱隔淋巴結242.36±3.58 241.23±4.10 1.298 0.198肺門、葉間淋巴結198.69±5.87 196.25±6.54 1.736 0.087

2.3 兩組術后VAS評分比較術后1、3、5 d，觀察組VAS評分均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后VAS評分比較（±s，分）

表3 兩組術后VAS評分比較（±s，分）

組別觀察組對照組t值P值例數40 38 1 d 5.12±1.10 6.87±1.89 5.029＜0.001 3 d 3.01±0.85 5.36±1.24 9.805＜0.001 5 d 2.32±0.41 3.89±0.87 10.278＜0.001

2.4 兩組并發癥發生率比較觀察組肺不張1例，胸腔積液2例，切口感染1例；對照組肺不張2例，胸腔積液1例，切口感染2例，心律失常1例，觀察組并發癥發生率（10.00%）與對照組（15.79%）比較差異無統計學意義（χ2=0.181，P=0.670）。

3 討論

2018年，我國癌癥中心統計顯示，肺癌在男性惡性腫瘤中排名第一，在女性惡性腫瘤中位居第二，預計未來新發肺癌患者將達100萬例左右，盡早發現，有效治療已成為挽救生命、提高生活質量的重要舉措[4]。

目前，手術是治療早期肺癌的主要手段，隨著胸腔鏡技術改良及發展，單操作孔胸腔鏡技術已廣泛用于肺部及支氣管等多種切除術中，且幾乎所有雙孔胸腔鏡手術均可由單孔完成[5]。另有研究[6]指出，單操作孔胸腔鏡用于肺癌治療安全可行，與雙孔胸腔鏡手術療效一致。本研究結果顯示，兩組縱隔淋巴結及肺門、葉間淋巴結比較差異無統計學意義，單孔及雙孔胸腔鏡肺葉切除術均在腔鏡下完成，三維角度觀察下病變組織結構清晰，肺葉切除及淋巴結清掃完全，效果顯著。本研究結果顯示，觀察組手術時間長于對照組，術后下床、住院時間均短于對照組（P＜0.05）。手術時間受多種因素影響，與手術技巧、術式、患者自身狀況、術者經驗密切相關，并反映手術難易程度，單操作孔手術操作時腔鏡及手術器械相互干擾，手術難度增加，手術時間延長；但因操作孔減少，術中組織損傷小，患者術后恢復快，下床及住院時間顯著縮短[7]。有研究[8]顯示，胸腔疼痛是胸腔鏡術后主要表現之一，手術切口、術中器械及Trocar套管對肋間神經擠壓、術后胸腔引流管刺激均可增加術后疼痛感。本研究結果顯示，術后1、3、5 d，觀察組VAS評分均低于對照組（P＜0.05），分析原因為，單操作孔切口在一個肋間，且切口長度與數量少，神經肌肉群受損度降低，進一步減輕對血管、神經及肌肉損傷，術后胸壁及肌肉組織疼痛明顯降低。有研究[9]指出，肺癌術后并發癥發生率與手術時間、術者經驗、患者自身條件密切相關。本研究結果顯示，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義，與朱峰[10]研究結果一致，表明單孔操作不會增加胸腔鏡肺葉切除術并發癥風險，安全性高。此外，單操作孔胸腔鏡肺葉切除術手術切口減少，操作空間受限，為微創手術治療提出了新的挑戰，因此，術者需在多孔手術經驗基礎上做出適當調整以提高單操作孔手術技巧，確保手術效果及安全性。

綜上所述，單操作孔胸腔鏡肺葉切除術具有創傷小、疼痛輕、術后康復快等優勢，是治療Ⅰ期/Ⅱa期NSCLC患者的有效手術方案，符合快速康復外科理念，為胸腔鏡手術發展的新趨勢，值得臨床推廣應用。