探討胸腹腔鏡聯合食管癌切除術后頸部吻合口瘺的原因及治療方法

劉祥

（南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院心胸外科，江蘇 宿遷 223800）

食管癌在臨床上也被稱為食道癌，通常是指發生在食管上皮組織的一種惡性腫瘤，據相關研究數據顯示，食管癌在我國的患病例數約占所有惡性腫瘤的2%[1]。早期食管癌患者可自覺咽下哽咽感，但不會影響進食；當疾病發展至中晚期時，患者會出現進行性吞咽困難、胸骨后疼痛及其他擴散癥狀。目前，臨床治療食管癌通常選擇胸腹腔鏡聯合食管癌切除術。趙自然等[2]研究指出，該術式在臨床中的應用能有效保護患者的肺功能，提升其生活質量，同時還能減少手術創傷，縮短術后康復時間。但周曉等[3]研究認為，胸腹腔鏡聯合食管癌切除術易增加頸部吻合口瘺的發生風險，加重患者的身心痛苦，進而影響手術療效。基于此，本研究選取2017年1月至2019年12月于本院行胸腹腔鏡聯合食管癌切除術患者150例作為研究對象，在開展胸腹腔鏡聯合食管癌切除術的同時，進一步探究頸部吻合口瘺的發生原因及解決辦法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2017年1月至2019年12月于本院行胸腹腔鏡聯合食管癌切除術的150例患者的臨床資料。其中男109例，女41例；年齡37～76歲，平均年齡（62.79±10.48）歲；癌癥分型：鱗癌135例，腺癌15例；TNM分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期91例，Ⅲ期34例。本研究經本院倫理委員會審核批準。患者知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：①均符合《食管癌診療規范》[4]中關于食管癌的相關診斷標準；②年齡＞35歲；③無胸腹腔鏡聯合食管癌切除術治療禁忌證；④臨床資料完整。排除標準：①重要器官功能障礙者；②合并其他惡性腫瘤者；③血液系統疾病者；④免疫系統疾病者；⑤既往有重大手術史者。

1.2 方法

1.2.1 胸腹腔鏡聯合食管癌切除術患者保持左側臥位，全身麻醉起效后，于患者右側第7肋間的腋中線、腋后線間做手術觀察孔，然后向內置入30°鏡、10 mm套管針。予以患者單肺通氣，胸腔正壓4～6 mmHg。分別在患者的肩胛后線與腋后線中點的第8肋間、腋前線第3肋間及肩胛后線第5肋間等部位做手術操作孔。以奇靜脈弓為界線，將手術操作空間劃分成上、下食管三角。

上食管三角主要是由脊柱、上腔靜脈、右鎖骨下動脈圍成。離斷患者的右支氣管動脈、奇靜脈弓，順利進入患者的食管后間隙，徹底清掃第3組范圍內的淋巴結，并向上游離其食管至患者胸廓入口，使食管與咽后間隙相通；沿患者的右側迷走神經、鎖骨下動脈切開縱膈胸膜，從下向上清除第2、4組范圍內的淋巴結；充分游離患者的氣管食管間隙，顯露左喉返神經起始部位，注意清掃第2、4、5組范圍內的淋巴結。

下食管則是由膈肌、胸主動脈和心包圍成。于患者的奇靜脈弓離斷處進行手術操作，切開其胸主動脈與食管之間的縱膈胸膜，順利進入其食管后間隙，從胸內筋膜表面開始向下游離至患者的膈肌，使其能與腹膜后間隙相通。切斷食管固有動脈的根部血管，注意清掃第8、15組范圍內的淋巴結；于貼近患者心包處切開縱膈胸膜，到達心包后間隙，并清掃第9、15組內的淋巴結，向上游離，貫通隆突及食管氣管間隙，然后清掃第7、10組內的淋巴結。

1.2.2 頸部吻合口瘺的診斷方法臨床診斷術后頸部吻合口瘺時，可借助泛影葡胺，予以患者食管造影；也可督促患者口服亞甲藍，然后分析并檢驗縱膈引流管或胸腔引流管內的藍染引流液。本研究18例患者在術后出現高熱癥狀，體溫均＞38.5℃，經泛影葡胺開展食管造影檢查，確診為吻合口瘺；21例患者在術后出現頸部切口紅腫、引流物異常等問題，拆開其頸部切口后確診為吻合口瘺；15例患者在術后出現縱膈引流管內引流物相對渾濁或胃液樣引流物，經泛影葡胺開展食管造影檢查，確診為吻合口瘺；12例患者雖無明顯的術后癥狀，但在術后第7天進食前經泛影葡胺開展食管造影檢查，確診為吻合口瘺；3例患者在術后發生胸腔包裹性積液，經穿刺處理后，分析其胃液樣胸液，并通過食管造影確診為吻合口瘺；6例患者在術后進食流質食物時出現發熱癥狀，引導患者口服亞甲藍注射液后，通過分析縱膈引流管內的藍染引流液確診為吻合口瘺。

1.2.3 頸部吻合口瘺的治療方法①保證通暢引流：術后如遇頸部切口紅腫的患者，或引流物內包含唾液、氣體、食物殘渣患者，醫護人員應及時切開其頸部，對吻合口周圍進行持續沖洗，避免切口感染的同時還能促進術口愈合。如遇縱膈引流管引流出消化液的患者，應在其縱膈引流管內置入逆行的沖洗管，予以患者持續沖洗；如遇消化液流入胸腔的患者，需借用彩超或CT進行精確定位，重新調整患者的胸腔引流管，并采用合理方式置入沖洗管，進行持續沖洗[5]。②營養支持：如在術后發現頸部吻合口瘺患者，應及時給予患者充足的能量供給，增加微量元素、維生素、水和電解質的攝入。如患者的腸道功能已經完全恢復，應予以其有效的腸內營養支持，如有必要，還應向患者提供腸外營養支持；如患者的腸道功能尚未恢復，應積極做好腸外營養支持工作。③抗感染治療：在發生頸部吻合口瘺的早期，應注意開展抗感染治療，避免感染危象的出現及擴大化。治療后，如患者的頸部吻合口瘺問題得到有效解決，可停止使用抗生素治療。④呼吸道干預：術后，醫護人員應指導患者掌握正確的咳嗽或咳痰方法，通過不斷地咳嗽、咳痰，能有效預防肺部感染的發生，還能加快肺復張，促使患者的胸膜腔出現粘連、閉鎖[6]。

1.3 觀察指標①收集患者住院期間的相關臨床資料，比較頸部吻合口瘺發生率，并分析腫瘤發生位置、腫瘤分期、合并糖尿病等因素對頸部吻合口瘺的影響。②比較患者的住院時間及臨床治療情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0統計學軟件分析數據，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胸腹腔鏡聯合食管癌切除術后頸部吻合口瘺的發生因素150例患者中，頸部吻合口瘺14例，發生率為9.33%。胸腹腔鏡聯合食管癌切除術后頸部吻合口瘺的發生與腫瘤位于食管上段、腫瘤分期偏晚、合并糖尿病等因素呈正相關（P＜0.05），見表1。

表1 分析胸腹腔鏡聯合食管癌切除術后頸部吻合口瘺的發生因素[n（%）]Table 1 Analysis of the incidence factors of neck anastomotic fistula after thoracic laparoscopic combined with esophageal cancer resection[n(%)]

2.2 治療情況有頸部吻合口瘺患者的住院時間為（22.25±7.48）d，無頸部吻合口瘺患者的住院時間為（18.23±5.46）d，兩組比較差異有統計學意義（t=2.170，P=0.035）。

有頸部吻合口瘺的14例患者中，10例患者出現在術后3～7 d內；4例患者出現在術后8～12 d內。經針對性治療后，8例患者在治療20～30 d后吻合完全愈合；5例患者在治療30～40 d后吻合完全愈合，1例患者在治療3個月后吻合愈合。本研究未出現二次手術及死亡患者，經有效治療后，所有患者均已順利出院。

3 討論

胸腹腔鏡聯合食管癌切除術的應用雖可緩解患者的身心痛苦，提高其術后生活質量，但由于腫瘤靠上、腫瘤分期偏晚、基礎疾病等因素的影響，還會在胸腹腔鏡聯合食管癌切除術后增加頸部吻合口瘺的發生風險[7]。許挺輝等[8]研究指出，頸部吻合口瘺的發生不僅會增加食管癌患者的住院時間，加重其經濟及精神負擔，同時還會造成感染、繼發膿毒血癥等危重并發癥，部分患者還會出現多器官功能衰竭，進而嚴重威脅患者的生命安全。如僅依靠手術封堵、保守治療等方式進行頸部吻合口瘺治療，雖能控制早期感染，但不能獲得理想的治療效果。據臨床有關資料顯示，明確頸部吻合口瘺的發生原因，并予以患者針對性治療及護理，既能促進頸部吻合口瘺的快速愈合，又可以進一步提升患者的生活及生存質量[9-10]。

綜上所述，胸腹腔鏡聯合食管癌切除術后，由于腫瘤靠上、腫瘤分期偏晚、基礎疾病較多等因素的影響，會使患者出現頸部吻合口瘺，為促進頸部吻合口瘺快速愈合，避免發生其他術后并發癥，應及時予以患者通暢引流、營養支持、抗感染、呼吸道干預等針對性治療。