單側經皮椎體成形術結合小關節囊封閉術治療高齡骨質疏松性胸腰椎骨折的療效觀察

張羽浩，鄭飛

（1.新疆阿克蘇地區第一人民醫院骨一科，新疆 阿克蘇 843000；2.新疆生產建設兵團第一師醫院創傷骨科，新疆 阿克蘇 843000）

隨著現代社會老齡化趨勢加快及人們生活方式的改變，骨質疏松發病率不斷上升，骨質疏松性骨折患者數量也明顯增加[1]。目前手術是骨質疏松性椎體壓縮骨折患者的臨床首選治療方式，其中單側經皮椎體成形術（PVP）對該類患者具有良好止痛效果，但對高齡患者而言，術后骨折部位疼痛情況雖明顯好轉，但腰骶部疼痛、下肢疼痛程度仍較重，小關節源性疼痛為最主要的致痛原因[2]。本研究探討單側PVP結合小關節囊封閉術應用于高齡骨質疏松性胸腰椎骨折患者中的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2018年1月本院收治的高齡骨質疏松性胸腰椎骨折患者68例作為研究對象，隨機分為研究組與對照組，每組34例。研究組男19例，女15例；年齡71～92歲，平均年齡（78.32±4.59）歲；病程1周～5個月，平均病程（2.37±0.12）個月。對照組男20例，女14例；年齡72～93歲，平均年齡（78.65±4.82）歲；病程1周～4個月，平均病程（2.60±0.17）個月。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院倫理委員會審核批準。患者知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：年齡＞70歲；無其他重要臟器功能受損；均經臨床檢查確診為骨質疏松性胸腰椎骨折。排除標準：具有精神意識障礙者；中途退出/轉院者；嚴重肝、腎功能異常者。

1.2 方法兩組入院后需快速完成術前檢查。通過胸腰段X片初步診斷胸腰段是否發生壓縮性骨折。若患者癥狀及X片表現符合，進一步完善胸腰段脊柱MR（壓脂像）鑒別壓縮性骨折是否屬于新鮮骨折。若確定手術治療，則應完善胸腰段椎體及椎間隙CT平掃，應了解椎體前后緣是否有骨質缺損，以免術中骨水泥滲入椎管內造成神經損傷。

對照組行單側經皮椎體成形術。采用單側經椎弓根入路進行穿刺并注入骨水泥，若穿刺失敗則經對側進行穿刺。術中嚴密監測患者各項生命體征變化，給予低流量吸氧。根據具體情況對穿刺針位置、角度、深度進行適當調整，確保正位透視情況下穿刺針尖可達到或接近椎體中線處；同時，側位透視時確保穿刺針尖達到椎體前1/3處。由于該類患者骨質疏松程度較重，普遍合并不同程度后凸測彎畸形，一定程度上增加透視難度。因此，術前應仔細觀察影像學資料，術中操作應根據具體解剖標志進行個體化定位，取得患者的理解與配合，注意觀察患者生命體征、雙下肢感覺及運動情況。研究組在對照組基礎上行小關節囊封閉術治療：首先詢問患者受傷前慢性腰骶痛具體范圍，初步明確責任關節，通過檢查大致了解壓痛點。另外，根據術中正位透視情況進針，若壓痛點位于患者小關節處可直接進針，給予適量利多卡因、皮質激素注入，若二者不一致可行脊神經后內側支封閉術，選擇乳突-副突韌帶處作為進針點，對本節段及以上2個節段進行連續封閉。

1.3 觀察指標比較兩組手術相關指標，包括手術時間、骨水泥注入量、椎體壓縮改善程度、Cobb角矯正度數等；采用視覺模擬評分表（VAS）評價兩組術后24 h及3、6個月疼痛程度并比較兩組ODI指數[3]。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0統計學軟件分析數據，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 兩組手術時間、骨水泥注入量比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組椎體壓縮改善程度、Cobb角矯正度數比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（±s）Table 1 Comparison of surgical related indicators between the two groups(±s)

表1 兩組手術相關指標比較（±s）Table 1 Comparison of surgical related indicators between the two groups(±s)

組別研究組對照組t值P值例數34 34手術時間（min）62.40±7.39 45.62±5.50 10.621 0.000骨水泥注入量（mL）3.80±1.09 5.23±1.22 5.097 0.000椎體壓縮改善程度（%）15.57±1.46 15.24±1.67 0.867 0.389 Cobb角矯正度數（°）-3.42±0.36-3.29±0.31 1.596 0.115

2.2 兩組術后VAS評分比較術后24 h及3、6個月，研究組VAS評分明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后VAS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of postoperative VAS scores between the two groups(±s,scores)

表2 兩組術后VAS評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of postoperative VAS scores between the two groups(±s,scores)

組別研究組（n=34）對照組（n=34）t值P值24 h 2.51±1.03 3.68±1.24 4.232 0.000 3個月1.79±1.40 2.70±1.62 2.478 0.016 6個月1.06±0.21 2.05±1.49 3.836 0.000

2.3 兩組術后ODI指數比較術后24 h及3、6個月，研究組ODI指數均明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術后ODI指數比較（±s）Table 3 Comparison of ODI indexes between the two groups after operation(±s)

表3 兩組術后ODI指數比較（±s）Table 3 Comparison of ODI indexes between the two groups after operation(±s)

組別研究組（n=34）對照組（n=34）t值P值24 h 34.62±7.03 40.59±6.85 3.547 0.001 3個月32.17±7.12 41.69±8.34 5.062 0.000 6個月30.75±6.83 37.52±5.90 4.374 0.000

3 討論

目前，骨質疏松性胸腰椎骨折患者選擇單側還是雙側行PVP尚存爭議，有研究[4]顯示，通過單側穿刺行PVP即可達到良好的治療效果。單側PVP具有諸多優勢，主要包括創傷小、并發癥少、術后康復快等。但少部分嚴重骨質疏松性骨質患者，椎體壓縮程度較為明顯，很難通過單側入路骨水泥成形術解決椎體壓縮的問題，此類患者通常因術后骨折部位未得到有效的填充及穩定，出現持續疼痛不適，術后療效不佳。此外，應將準確透視技術應用于伴有嚴重退變、側彎后凸畸形的高齡患者中，最大限度減少術后相關嚴重并發癥的發生，以保障臨床療效。

高齡患者PVP術后骨折部位疼痛情況明顯好轉，但腰骶部慢性疼痛甚至牽涉至下肢的疼痛仍加重，對患者早期功能鍛煉造成直接影響，給患者帶來沉重心理負擔，不利于疾病康復[5]。對傷前存在長期慢性腰腿痛患者，臨床及影像學檢查排除椎間盤突出、椎管狹窄等神經根壓迫，可考慮為小關節源性疼痛可能性。因此，術前需確認患者診斷，詳細查體并詢問病史，再次確認患者是否因胸腰段出現新的疼痛或屬于原有疼痛癥狀突然加重，是否有因椎間盤突出壓迫神經根而出現雙下肢放射痛癥狀。若患者骨折前，既有腰骶部疼痛，也伴有雙下肢放射痛，則需充分考慮手術方案，且需向患詳細交代病情，整體考慮患者年齡、身體情況、生活質量、手術耐受程度、手術預期及術后預期壽命等綜合因素，制定最安全、最有效的手術方式。

引起腰椎小關節疼痛的病因多樣，主要包括滑膜撞擊、纖維脂肪墊進出關節、關節軟骨軟化、關節囊機械性損傷及進行PVP術導致關節突周圍脊背神經損傷等。小關節源性疼痛臨床主要表現為腰部、臀部及髖部疼痛，但波及范圍僅限于膝關節以上[6]。盤源性疼痛源自于椎間盤自身，疼痛范圍彌散、部位深在、性質多以酸痛及脹痛為主，與椎間盤內神經末梢受到高壓或化學性刺激激惹有關。術后小關節源性疼痛為術中穿刺刺激到神經背側支導致，操作過程中因椎弓根偏細、穿刺針偏內及多次穿刺引起破裂，醫師如已具備良好穿刺技術，可避免二次穿刺的發生。本研究結果顯示，兩組手術時間、骨水泥注入量比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組椎體壓縮改善程度、Cobb角矯正度數比較差異無統計學意義。術后24 h及3、6個月，研究組VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后24 h及3、6個月，研究組ODI指數均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。表明單側PVP結合小關節囊封閉術治療骨質疏松性胸腰椎骨折患者效果顯著，尤其適用于高齡患者，改善椎體壓縮程度，進一步緩解患者術后疼痛不適，促進機體功能康復。通過對高齡患者行單側PVP結合小關節囊封閉術，可幫助患者術后更快下床活動，早期進行腰背肌功能鍛煉，能有效減少術后出現小關節突疼痛，但手術時間相對較長[7-8]。

綜上所述，單側經椎弓根入路PVP手術結合小關節囊封閉術應用于高齡骨質疏松性胸腰椎骨折患者療效顯著，對減輕術后疼痛，改善椎體壓縮程度、保障手術效果等方面均具有積極意義。