經皮腎鏡碎石術不同通道治療上尿路結石的臨床效果評價

黃華生，陳早慶，鄭哲明，郁兆存，方鐘進，謝永康

（廣東省東莞市厚街醫院泌尿外科，廣東 東莞 523945）

上尿路結石是泌尿外科常見疾病，且隨著飲食結構不斷變化，該病的發病率呈升高趨勢，其臨床主要癥狀表現為腰腹部陣發性或持續性疼痛、血尿、惡心嘔吐、尿急、尿頻、尿痛等，嚴重影響患者的軀體及精神健康[1]。目前，臨床治療該病常采取經皮腎鏡碎石術（pereutaneous nephrolithotomy，PCNL）治療，根據該手術經皮腎通道的不同，分為標準通道經皮腎鏡碎石術（standard channel pereutaneous nephrolithotomy，sPCNL）與微通道經皮腎鏡碎石術（micro channel pereutaneous nephrolithotomy，mPCNL）[2]。患者在行皮腎鏡碎石術時，受手術創傷、失血等因素的刺激，從而使機體處于應激狀態，以保護機體的正常生理功能，而兩種不同通道經皮腎鏡碎石術對患者機體影響的嚴重程度及是否會影響手術療效仍需深入研究[3]。本研究旨在探究經皮腎鏡碎石術不同通道治療上尿路結石的臨床效果，以期為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年1月至2020年1月本院收治的80例上尿路結石患者，按照隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組40例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

納入標準：①經超聲和泌尿系統CT掃描檢查確診為單側結石且直徑大小為1.5～4.0 cm；②遵從醫囑，配合治療及各項檢查；③美國麻醉師協會（American Association of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；④本研究經本院倫理委員會審核批準；⑤患者知情同意并簽署知情同意書；⑥年齡≤70歲；⑦臨床資料完整。排除標準：①存在心臟病、惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進、糖尿病及其他腎臟疾病或腎功能不全者；②有上腹部、腎臟手術史者；③合并癲癇或其他精神性疾病，無法配合完成相關項目檢查者；④患有呼吸及循環系統疾病者；⑤對術中所用藥物過敏者。

1.2 方法兩組術前均對身體狀況進行評估，檢查項目包括胸片、心臟彩超、泌尿系統彩超、心電圖、尿常規、血常規、心功能及泌尿系統CT掃描檢查等，有尿路感染者，使用抗生素抗感染至血常規、尿常規恢復正常，術前腰麻（2點）或全麻。進入手術室后，常規監測生命體征，取截石位，使用德國WOLF8/9.8Fr輸尿管鏡尋找輸尿管口，于患側輸尿管置入5F輸尿管導管后固定。隨后幫助患者改為斜仰臥位或俯臥位，墊高患者腹部，在超聲定位下，在第11肋間和第12肋下、肩胛下角線至腋后線間的區域，根據結石、積水情況，選擇穿刺點進行穿刺，必要時可于輸尿管導管中注入0.9%氯化鈉溶液以利于穿刺。穿刺成功后，切開皮膚1 cm左右，行安全導絲留置，使用筋膜擴張器依次以F8、F10、F12、F14、F16逐級擴張。

對照組采用sPCNL治療，當筋膜擴張器擴張至24F時，即推入F24塑料薄鞘創建經皮腎通道。觀察組使用mPCNL，在擴張達到16F時，即推入F16塑料薄鞘創建經皮腎通道。隨后使用科瑞達60W鈥激光系統擊碎結石，碎石的清理采用灌注泵灌注0.9%氯化鈉溶液，并經超聲觀察結石清除情況，術后行5FD-J管與20F腎造瘺管留置引流，并行止血、閉合創口。

1.3 觀察指標比較兩組手術相關指標、結石清除率、并發癥及手術前后腎功能指標變化。①手術相關指標，包括手術時間、術中出血量和住院時間；②分別于手術前后第3天記錄患者上尿路結石數量，結石清除率=術后結石總數/術前結石總數×100%。③腎功能相關指標，包括尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，SCr），檢測方法分別為尿素酶耦聯法、肌酐亞胺水解酶法，于早上8：00～9：00抽取患者外周空腹靜脈血5 mL進行檢測。④統計兩組術后并發癥發生情況，包括發熱、愈合不良、腎包膜下血腫、貧血等發生率。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較觀察組手術時間明顯長于對照組，但術中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術相關指標比較（±s）Table 2 Comparison of operation-related indicators between the two groups(±s)

表2 兩組手術相關指標比較（±s）Table 2 Comparison of operation-related indicators between the two groups(±s)

組別對照組觀察組t值P值例數40 40手術時間（min）70.32±15.53 77.58±13.46 2.234＜0.05術中出血量（mL）145.40±11.38 131.59±10.51 5.638＜0.05住院時間（d）14.24±2.55 12.06±2.72 3.698＜0.05

2.2 兩組結石清除率比較兩組結石清除率比較差異無統計學意義，見表3。

表3 兩組結石清除率比較Table 3 Comparison of stone clearance rates between the two groups

2.3 兩組手術前后腎功能相關指標比較術前，兩組BUN、SCr水平比較差異無統計學意義。術后，兩組BUN、SCr水平均明顯高于術前，但對照組明顯優于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組手術前后腎功能相關指標比較（±s，mmol/L）Table 4 Comparison of related indexes of renal function between the two groups before and after operation(x±s,mmol/L)

表4 兩組手術前后腎功能相關指標比較（±s，mmol/L）Table 4 Comparison of related indexes of renal function between the two groups before and after operation(x±s,mmol/L)

注：BUN，尿素氮；SCr，血肌酐

組別對照組觀察組t值P值例數40 40 BUN手術前6.61±0.94 6.57±0.91 0.193 0.847手術后7.51±1.05 7.03±1.02 2.074 0.041 SCr手術前65.03±9.54 64.95±9.62 0.037 0.970手術后74.81±8.46 70.47±8.80 2.249 0.027

2.4 兩組術后并發癥發生率比較兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義，見表5。

表5 兩組術后并發癥發生率比較Table 5 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups

3 討論

上尿路結石包括輸尿管和腎結石，若未及時給予有效治療，會引起腎積水，甚至發生尿毒癥，嚴重影響患者健康及生活質量[4]。目前，外科手術是治療該病最有效的方法，其中經皮腎鏡取石術通過建立經皮至腎盂腎盞的直接微小通道，在腎鏡直視下，利用碎石器械對腎結石、輸尿管上段結石進行處理，已成為上尿路結石臨床治療的常用方法[5-6]。且隨著微創技術研究的不斷深入及微創理念的普及，經皮腎鏡碎石術也經歷了多個發展階段，從傳統的24～34F超寬取石通道術式逐漸發展至16～18F微通道術式，已成為上尿路結石患者治療的金標準[7]。術中取石通道的寬窄程度不僅與手術操作是否成功有關，且還關系到腎功能、腎血管的保護[8]，因此，探討不同通道經皮腎鏡碎石取石術的療效具有重要的臨床意義。

目前，經皮腎鏡碎石取石術中主要采用的取石通道有標準通道與微通道兩種，前者采用24F取石通道進行手術操作，其成功與否的關鍵在于經皮腎通道的創建和超聲定位穿刺，而后者則采用16～18F的操作通道，在進行穿刺、擴張操作時，可減輕腎實質損害，降低手術出血的風險[9-10]。此外，對于已嚴重擴張的輸尿管，微通道腎鏡也能進入，甚至在L4～5區域對結石進行清理，對于輸尿管上段狹窄處也可處理，明顯提高手術操作的便捷度[11]。本研究結果顯示，觀察組手術時間明顯長于對照組（P＜0.05），這是由于mPCNL的取石通道過于狹窄，不僅增加操作難度，還增加碎石后的取石難度，術者可能需手動取出碎石，從而延長手術時間[12]。且兩組術后BUN、SCr水平均明顯高于術前，但對照組腎功能相關指標均明顯優于觀察組（P＜0.05）。說明sPCNL對腎功能損傷更輕，這是由于mPCNL的取石通道較sPCNL更狹窄，在手術過程中為保證清晰術野，需使用灌洗液沖洗通道，而狹窄的通道會增加灌洗液阻力，且在碎石后為完整取出結石，需更高的灌注壓對通道進行沖洗，對腎血管壁和集合系統造成一定程度損傷[13]。此外，觀察組術中出血量少于對照組，住院時間短于對照組（P＜0.05）。這是由于mPCNL入路選擇以微創解剖學為基礎，常經腎小盞的穹窿部入路，盡量避開腎葉間動靜脈網，在穿刺擴張皮通道時較少撕裂血管和周圍組織，并對腎實質壓迫程度較輕，術中出血量較少，對機體創傷較小，術后應激反應刺激較輕，患者恢復更快，利于縮短住院時間[14-15]。另外，兩組結石清除率及術后并發癥發生率比較差異無統計學意義，說明兩組療效確切，均可安全用于上尿路結石的臨床治療。

綜上所述，微通道經皮腎鏡碎石術和標準通道經皮腎鏡碎石術治療上尿路結石療效相當，各有優勢，臨床可根據患者具體情況選擇合適的手術方案。本研究選取單側結石患者作為研究對象，樣本量較小，且未比較治療后復發情況，且受手術熟練度及技術設備影響，后期需增加樣本量，增加隨訪時間，進一步深入研究以證實結果的可信度，為臨床提供參考。