雙極股骨頭置換術聯合氨甲環酸在老年股骨頸骨折中的應用

蘇啟旭 謝齊林 羅毓欽 巴黎 丁定翔 張志強 (安順市人民醫院骨科，貴州 安順 561000)

股骨頸骨折患者中，老年群體因合并基礎疾病，且多伴不同程度骨質疏松，故較其他人群更易發生不穩定性骨折，治療難度相對較大〔1〕。若采用保守治療所需時間可能較長，且易因治療效果不理想而延誤治療時機。而手術治療所需時間較短，加之股骨頸骨折端血運豐富，若及時給予患者手術治療通常能取得較好的治療效果〔2〕。人工股骨頭置換術后即可獲得穩定和重建髖關節功能的效果，且該技術日趨成熟，發展后患者術后恢復加快，疼痛感減輕〔3〕。但手術中患者失血可能較多，因此可能需要輸血，而輸血會引起感染、過敏等問題〔4〕。因此，探尋可以減小輸血量的方式對需進行手術治療的股骨頸骨折患者較為重要。研究表明，抗纖溶藥物氨甲環酸可以通過調節纖維蛋白的降解來降低術中出血量〔5〕。但目前關于老年股骨頸骨折手術中應用氨甲環酸對術后疼痛、功能恢復等方面的研究較少。本研究擬分析雙極股骨頭置換術中使用氨甲環酸對老年股骨頸骨折術后康復的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機數字法將2015年10月至2019年10月安順市人民醫院80例老年股骨頸骨折患者分為觀察組與對照組各40例。本研究經醫學倫理委員會審核通過，患者與家屬知情且簽署同意書。觀察組男24例，女16例；年齡76～82歲，平均(79.46±2.52)歲；體重指數18.34～24.79 kg/m2，平均(22.45±0.98)kg/m2；Garden分型：Ⅲ型29例，Ⅳ型11例；位置：左側19例，右側21例。對照組男25例，女15例；年齡76～83例，平均(79.42±2.37)歲；體重指數18.42～24.47 kg/m2，平均(22.56±0.89)kg/m2；Garden分型：Ⅲ型28例，Ⅳ型12例；位置：左側17例，右側23例。兩組一般資料差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標準 納入標準：①符合《老年髖部骨折》〔6〕中股骨頸骨折診斷標準；②經X線或CT檢查確診；③存在髖部疼痛、腫脹、功能障礙；④骨折前無髖關節功能障礙或疾病。排除標準：①屬于代謝性骨病等病理性骨折；②合并骨性關節炎，非新鮮性骨折；③合并其他骨折或影響肢體功能的疾病；④合并腫瘤或既往有腫瘤病史；⑤合并心肺功能障礙；⑥使用抗凝藥物。

1.3方法 觀察組于術前30 min將1.0 g氨甲環酸(華潤雙鶴藥業，生產批號：20141205、201161214、20181023)加入100 ml 10%葡萄糖靜脈滴注。兩組均行人工雙極股骨頭置換術，硬膜外麻醉，麻醉生效后患者取側臥位，常規鋪敷消毒，貼手術貼膜，取患髖后外側切口長約12 cm(切口以大轉子為中心，近端弧形向后，遠端沿股骨干縱軸)。切開皮膚皮下組織，電凝止血，沿切口方向切開淺深筋膜，切開闊筋膜。于切口近端鈍性分離臀大肌纖維，向下經臀大肌前緣分離至臀大肌在股骨附著處上部。將臀中肌向前側和近側牽開，最大程度外旋患肢，分離顯露梨狀肌，上、下孖肌和閉孔內肌，用7號絲線于止點處縫合標記，靠近止點切斷上述肌肉。“T”形切開關節囊。內收、屈曲、內旋患肢，把持髖關節內旋，充分顯露股骨頸，見頸部骨折，用罷鋸于小轉子上約1 cm截骨，將股骨頸殘端取出。用取頭器將殘余股骨頭取出，測量股骨頭大小，清除殘余軟組織，把持髖關節內旋。于股骨頸截骨處用擴髓器擴髓，分別用髓腔銼逐一處理股骨近、中段，安裝關節柄(生物型)，根據股骨頭大小安裝人工雙極股骨頭。查無活動出血，清點紗布器械無誤后，反復使用碘伏及生理鹽水沖洗切口，于切口內置一條引流管，于關節周圍注入生理鹽水50 ml加羅哌卡因75 mg加地塞米松5 mg，逐層縫合關節囊，梨狀肌，上、下孖肌，深筋膜，皮下組織及皮膚，敷料包扎。觀察組于引流管內注入生理鹽水50 ml加氨甲環酸1 g，術畢。

1.4評價指標 ①手術相關指標：比較術中出血量、手術時間、術后引流管引流量、術后體溫。②疼痛程度：術前，術后1、7 d采用視覺模擬評分法(VAS)〔7〕評估患者疼痛程度，總分0～10分，分數越高表示疼痛程度越重。③血常規指標：術前、術后1 d采集2 ml空腹靜脈血，全自動血氣分析儀(羅氏公司，cobasb221型)測定血紅蛋白(Hb)，全自動五分類血液分析儀(希森美康，XE-2100L型)測定白細胞(WBC)計數。④術后康復情況：術前、術后1、2個月采用髖關節功能評分量表(Harris)〔8〕評估髖關節功能，包括功能狀態、活動度等方面，部分0～100分，69分以下為差，70～79分為中，80～89分為良，90～100分為優，分數越高表示關節功能越強。

1.5統計學方法 使用SPSS24.0軟件進行Shapiro-Wilk正態性檢驗、t檢驗、一般線性重度測量方差分析及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術相關指標比較 觀察組手術時間短于對照組，術中失血量、術后引流管引流量少于對照組，術后體溫高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05，P<0.001)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2兩組手術前后VAS評分比較 術前，兩組VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后1、7 d，兩組VAS評分均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.001，P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后VAS評分比較分，n=40)

2.3兩組手術前后血常規指標比較 術前，兩組Hb、WBC差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 d兩組Hb較術前顯著降低，且觀察組高于對照組，WBC較術前顯著升高，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05，P<0.001)。見表3。

表3 兩組手術前后血常規指標比較

2.4兩組手術前后Harris評分比較 術前，兩組Harris評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后1、3個月，兩組Harris評分均較術前顯著升高，且觀察組顯著高于對照組(P<0.001，P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術前后Harris評分比較分，n=40)

3 討 論

手術治療在老年股骨頸骨折中應用廣泛，部分老年患者因不耐受全髖關節置換術，而限制手術應用，但人工股骨頭置換適用于多數老年股骨頸骨折患者〔9〕。研究發現，為高齡股骨頸骨折患者應用雙極人工股骨頭置換術亦可取得較理想的效果，且患者多預后佳，少有需要翻修者〔10〕。但雙極人工股骨頭置換術仍避免不了手術中血容量丟失，且對于老年患者而言，血容量的丟失對各項功能所造成的影響相對更大〔11〕。

氨甲環酸屬于賴氨酸合成衍生物，也是一種抗纖溶藥物，可以減小術中失血量，降低輸血率〔12〕。本研究結果說明，雙極股骨頭置換術中使用氨甲環酸利于手術時間縮短，術中失血量和術后引流管引流量減少及溫度的穩定。究其原因為氨甲環酸通過競爭性結合纖溶酶的賴氨酸位點，對纖維蛋白的降解產生抑制作用，從而減小術中失血量，縮短手術時間，同時術中出血量的減少有利于術后恢復，減小術后引流管引流量〔13〕。本研究結果說明氨甲環酸有利于降低患者的疼痛程度。分析原因可能為氨甲環酸對單核細胞的活化及炎癥因子水平的升高、補體C3的激活具有抑制作用〔14〕。氨甲環酸也可阻斷分界纖維蛋白降解產物，因此可減輕術后膝關節腫脹，緩解炎癥反應，因此可減小術后疼痛程度〔15〕。本研究結果還說明，氨甲環酸可以調節患者Hb水平、WBC計數。究其原因為氨甲環酸具有改善血細胞比容、D-二聚體等作用，可減少輸血，阻斷纖維蛋白溶解和血小板的活化，保護血小板和血小板相關受體的功能，因此對Hb流失的減小具有積極作用；同時，氨甲環酸可減輕炎癥反應，從而降低WBC計數，縮小感染發生風險〔16〕。此外，本研究發現術后1、3個月，兩組Harris評分均較術前升高，且觀察組術后各時點均高于對照組。分析原因可能為術中出血量、關節腔積血及疼痛程度可能對術后髖關節功能恢復具有一定影響，減少以上指標水平不僅可以促進功能恢復，而且有利于術后關節粘連、感染等并發癥的發生風險，從另一方面促進髖關節功能恢復〔17〕。氨甲環酸不僅可以同時降低術中顯性出血和組織間隙及關節腔的隱形失血，而且可以減小疼痛程度，因此有利于術后髖關節功能恢復〔18〕。

綜上，人工雙極股骨頭置換術聯合氨甲環酸利于手術時間縮短、術中失血量和術后引流管引流量減少及溫度的穩定，且可減輕患者疼痛，改善Hb的降低及WBC的升高，患者髖關節功能康復更理想。