不同麻醉方式下行鼻內鏡手術治療老年慢性鼻竇炎的效果及對應激反應和嗅覺功能的影響

史文艷 徐潔蕾 袁城棟 張益 (遵義醫科大學第二附屬醫院麻醉科，貴州 遵義 563006)

慢性鼻竇炎是鼻腔、鼻竇黏膜常見疾病，多因急性鼻竇炎未徹底治療、致病菌毒力強、鼻竇解剖因素等引起，表現為鼻塞、嗅覺下降、頭痛等，病情易反復發作，且易導致眼、肺、顱等嚴重并發癥〔1，2〕。目前慢性鼻竇炎治療以手術為主，常見的手術類型有鼻竇開放術、鼻內鏡手術、功能性鼻內鏡手術等，由于鼻內鏡手術視野清晰、損傷小、清除病變徹底等優點，可改善了鼻竇引流，保留和恢復鼻腔鼻竇功能，臨床應用越來越廣泛〔3，4〕。但由于鼻內鏡手術的手術部位較深，術后造成局部黏膜出現紅腫充血，易引起鼻腔出血等并發癥，影響患者預后和嗅覺功能〔5，6〕。研究表明，不同麻醉方式對慢性鼻竇炎鼻內鏡手術患者的應激反應存在差異，朱俊峰等〔7〕發現，鼻內鏡手術患者手術結束前泵注右美托咪定可以較好地維持血流動力學，抑制應激反應。但目前臨床仍缺乏不同麻醉方式對行鼻內鏡手術治療老年慢性鼻竇炎患者的研究。本研究旨在探討不同麻醉方式下行鼻內鏡手術治療老年慢性鼻竇炎的效果及對應激反應和嗅覺功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年4月至2019年3月遵義醫科大學第二附屬醫院收治的150例老年慢性鼻竇炎患者，均符合《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2018)》診斷標準〔8〕，表現為鼻塞，黏性或黏膿性鼻涕，頭面部脹痛，嗅覺減退會喪失，并經鼻內鏡檢查確診，有明確的鼻內鏡手術指征，首次接受手術患者，年齡≥60歲。排除真菌性鼻竇炎、后鼻孔息肉、鼻內翻性乳頭狀瘤、鼻咽纖維血管瘤、鼻腔鼻竇惡性腫瘤患者，腦膜腦膨出、腦腫瘤及動脈瘤樣骨囊腫等前額底病變患者，嚴重心肝腎等臟器功能障礙患者，精神疾病或認知功能障礙患者，其他鼻腔疾病或鼻腔結構畸形患者。隨機分為局麻組(50例)、強化局麻組(51例)和全麻組(49例)，其中局麻組男28例，女22例；年齡62～75歲，平均(68.24±5.17)歲，病程2～6年，平均(3.27±1.16)年；單側發病37例，雙側發病13例。強化局麻組男27例，女24例，年齡63～78歲，平均(69.05±6.03)歲；病程2～7年，平均(3.15±1.42)年；單側發病36例，雙側發病15例。全麻組男26例，女23例，年齡61～76歲，平均(68.67±5.47)歲；病程1～7年，平均(3.01±1.25)年；單側發病34例，雙側發病15例。3組性別、年齡、病程、發病部位等基線資料比較，差異無統計學意義。本研究經醫院倫理委員會審核通過，患者簽署知情同意書。

1.2方法 術前給予腎上腺糖皮質激素治療3 d，口服醋酸潑尼松片(5 mg/片，浙江仙琚制藥股份有限公司)10 mg/次，1次/d；布地奈德鼻噴劑(64 μg×120噴，阿斯利康制藥有限公司)噴鼻，1噴/次，2次/d。局麻組給予1%注射用鹽酸丁卡因(江蘇九旭藥業有限公司)20 ml和0.1%腎上腺素(山西振東泰盛制藥有限公司)2 ml浸濕棉片行表面麻醉2次，5 min/次，鹽酸利多卡因(20 ml∶0.4 g，上海朝暉藥業有限公司)5 ml于患側蝶腭神經節、篩前神經及鼻道竇口復合體處行黏膜下局部注射阻滯麻醉。強化局麻組在局麻的基礎上給予鹽酸哌替啶注射液(2 ml∶100 mg，宜昌人福藥業有限責任公司)1 ml和鹽酸異丙嗪注射液(1 ml∶25 mg，上海禾豐制藥有限公司)1 ml，U管內快速滴入。全麻組術前30 min給予阿托品注射液(1 ml∶5 mg，寧波大紅鷹藥業股份有限公司)1 ml肌內注射，丙泊酚注射液(10 ml∶100 mg，西安力邦制藥有限公司)1.5 mg/kg靜脈注射，枸櫞酸芬太尼注射液(2 ml∶0.1 mg，宜昌人福藥業有限責任公司)2 μg/kg靜脈快速推注，維庫溴銨注射液(4 mg，浙江仙琚制藥股份有限公司)0.1 mg/kg靜脈快速推注進行麻醉誘導，麻醉誘導后行氣管插管，吸入1%異氟烷(河北一品制藥有限公司)，每小時持續靜脈注射丙泊酚4 mg/kg和芬太尼2 μg/kg維持麻醉。麻醉后行鼻內鏡手術治療，于鼻腔鉤突前下緣作一弧形切口，剝離切除鉤突，暴露各組篩竇與鼻腔側面，依據病情進行差異性的功能性鼻竇手術，切除周圍病變組織，術后常規給予抗生素治療，生理鹽水鼻腔沖洗，給予噴霧劑鼻腔內用藥。

1.3觀察指標 參照《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2018)》制定療效評價標準〔8〕，臨床治愈：臨床癥狀完全消失，經內鏡檢查可見竇口完全開放，愈合良好，未見膿性分泌物；好轉：臨床癥狀明顯改善，竇口開放良好，竇腔黏膜愈合良好，膿性分泌物較少；無改善：未達到上述標準。總有效率%=(治愈+好轉)/總例數×100%。采用視覺模擬評分(VAS)評估患者術后疼痛程度，總計10分，評分越高疼痛越重〔9〕。采用手術醫師客觀評價法評估麻醉效果〔10〕。分別于術前和術后2 h比較3組血漿中腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)和 皮質醇(Cor)應激指標水平。采用 Lund-Kennedy 評分法評估兩組鼻黏膜癥狀〔11〕，總計20分，評分越低癥狀越輕。采用鼻腔鼻竇測試(SNOT)-20評估鼻腔鼻竇改善情況〔12〕，總計20分，評分越低結局越好。采用嗅覺功能損傷程度進行評分〔13〕，≤1分為嗅覺功能正常，>1且≤2.5分為輕度損傷，>2.5且≤4分為中度損傷，>4且≤5.5分為重度損傷，>5.5分為完全喪失嗅覺。

1.4統計學處理 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗，χ2檢驗，秩和檢驗。

2 結 果

2.13組臨床療效比較 術后4 w后，各組總有效率差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組臨床療效比較〔n(%)〕

2.23組疼痛程度比較 麻醉前3組疼痛程度比較差異無統計學意義(P>0.05)。麻醉結束時和術后2 h，局麻組疼痛程度評分顯著高于強化局麻組和全麻組(P<0.05)，但強化局麻組和全麻組疼痛程度評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。與麻醉結束時比較，3組術后2 h疼痛程度顯著降低(P<0.05)。見表2。

表2 3組疼痛程度比較(分，

2.33組麻醉鎮痛效果比較 局麻組麻醉鎮痛效果顯著差于強化局麻組和全麻組(P<0.05)，強化局麻組和全麻組麻醉鎮痛效果比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組麻醉鎮痛效果比較〔n(%)〕

2.43組應激指標比較 術前3組E、NE和Cor等應激指標比較(P>0.05)。術后2 h 3組E、NE和Cor水平均顯著升高，且局麻組和強化局麻組的E、NE和Cor水平顯著低于全麻組(P<0.05)。見表4。

組別nE(pg/ml )術前術后2 hNE(pg/ml )術前術后2 hCor(ng/ml )術前術后2 h局麻組5014.12±2.3416.41±2.611)2)321.51±32.18337.45±35.141)2)156.55±21.02170.14±23.651)2)強化局麻組5113.86±2.5117.11±2.431)2)324.16±35.42340.56±39.011)2)157.43±20.17164.58±22.511)2)全麻組4914.24±2.3621.31±4.121)317.85±41.02419.47±36.171)155.68±22.41207.94±25.361)

2.53組鼻黏膜癥狀和鼻腔鼻竇改善情況比較 術前3組Lund-Kennedy 評分和SNOT-20評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后2 w和4 w 3組Lund-Kennedy和SNOT-20評分均顯著降低，術后4 w較術后2 w顯著降低(P<0.05)，但3組Lund-Kennedy和SNOT-20評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

組別nLund-Kennedy術前術后2 w術后4 wSNOT-20術前術后2 w術后4 w局麻組5014.36±2.179.17±1.561)6.27±1.721)2)16.47±2.788.27±1.421)2.89±0.941)2)強化局麻組5115.02±2.518.79±1.711)6.52±1.631)2)15.96±3.129.01±1.621)3.12±1.031)2)全麻組4914.67±2.348.86±1.921)6.14±1.731)2)15.87±3.418.57±1.721)3.28±0.861)2)

2.63組嗅覺功能比較 術前3組的嗅覺功能損傷評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后2 w和4 w 3組的嗅覺功能損傷評分顯著降低，術后4 w較術后2 w顯著降低(P<0.05)，但3組嗅覺功能損傷評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 3組嗅覺功能損傷評分比較(分，

3 討 論

鼻竇炎臨床癥狀與普通感冒相似，鼻腔內長時間留有黏膿性分泌物，且長期滯留容易加重病情，進展為慢性鼻竇炎，發病率較高，鼻黏膜異常增生，出現多鼻竇炎或全鼻竇炎的聯合癥狀發病，成為臨床治療的難題〔14〕。慢性鼻竇炎患者病情反復發作、難以治愈，臨床治療以手術為主，傳統的摘除術創傷較大、并發癥較多，根治效果不佳，鼻竇內鏡手術以視野清晰、損傷小、清除病變徹底、最大限度地保留和恢復鼻腔鼻竇功能。劉驥等〔15〕研究發現，慢性鼻-鼻竇炎(CRS)患者存在免疫失衡現象，即CD4+T細胞、CD4+/CD8+比值高于健康人群，CD8+T細胞低于健康人群。采用規范化鼻內鏡手術治療，不同細胞免疫功能狀態CRS患者術后康復情況不同，CD3+淋巴細胞、CD4+T細胞、CD4+/CD8+比值上升者術后療效優于下降者。賴聞等〔16〕發現，鼻內鏡手術治療CRS伴鼻息肉療效明顯，配合定期隨訪換藥及綜合治療臨床治愈率高，術后并發癥少，可顯著改善患者臨床癥狀及術后生活質量。隨著鼻竇內鏡手術的臨床廣泛應用，采用何種麻醉方式目前尚無統一標準。

慢性鼻竇炎發病和多方面因素有關，由于鼻竇鼻腔結構精細復雜，手術易對鼻腔生理功能、正常組織結構造成破壞，不利于患者嗅覺功能的恢復。李紅英等〔17〕研究發現，CRS患者與Kennedy鼻內鏡評分和Lund-Mackay鼻竇CT評分均具有相關性，與患者的嗅覺功能最密切相關的是Lund-Mackay鼻竇CT評分，與患者的嗅覺功能最密切相關的是Lund-Kennedy鼻內鏡評分。鼻內鏡手術，其能夠擴大視野，提供比較清晰的解剖圖像，利于直接觀察鼻腔鼻竇病變組織，完成病變組織的切除，最大限度地保持鼻腔鼻竇解剖結構完整性，但由于鼻內鏡手術的手術部位較深，容易引起鼻腔出血等并發癥，引起應激反應〔18〕。吳敏曼等〔19〕發現，當鼻黏膜抗氧化應激能力減弱或先天缺陷，氧自由基清除減少，可導致慢性炎癥遷延不愈或轉化為鼻息肉，氧化應激損傷與慢性鼻竇炎和鼻息肉發生、發展和炎癥遷延具有相關性。因此從應激反應和嗅覺功能方面探討不同麻醉方式下行鼻內鏡手術治療老年慢性鼻竇炎的效果，具有重要臨床意義。本研究提示不同麻醉方式對鼻內鏡手術治療老年慢性鼻竇炎療效無顯著影響，全麻和強化局麻的麻醉效果顯著優于單純局麻。全身麻醉時由手術操作導致的早期并發癥不能被及時發現，局部麻醉的患者處于清醒狀態，全身麻醉對于全身重要器官及系統的影響大于局部麻醉〔20〕。由于強化局麻具有操作簡單、患者可喚醒、能主動配合、易于觀察和并發癥少等優點〔21〕，在鼻內鏡手術治療老年慢性鼻竇炎時，建議首先采用強化局麻。

綜上所述，不同麻醉方式對行鼻內鏡手術治療老年慢性鼻竇炎療效和嗅覺功能無顯著影響，對應激指標有顯著的影響，強化局部麻醉和全身麻醉的效果優于局麻。