漸進性注意力聯合雙重任務訓練對輕型顱腦創傷患者認知、運動、平衡功能的影響

張娟 張超 方小群 周玉妹 周甜甜 畢蒙蒙

(南昌大學第二附屬醫院 1護理部，江西 南昌 330000；2康復醫學科)

目前至2030年顱腦創傷(TBI)仍是導致神經障礙的三大疾病之一〔1〕。全世界每年發生(5 000～6 000)萬例TBI，是全球青年人死亡和致殘的主要原因〔2〕。約30%的TBI患者在25歲前經歷過至少1次需要治療的TBI〔3〕。TBI中90%為輕型顱腦創傷(mTBI)，是中重型顱腦創傷的3倍〔4〕。全球疾病負擔研究表明，TBI存活者混合標準化死亡率比為2.18〔5～7〕。TBI是遲發神經系統疾病的一個風險因素〔8〕，輕、中型顱腦創傷患者雖格拉斯哥昏迷量表評分(GCS)較高，但65% mTBI患者存在腦震蕩后遺癥，后期會存在不同程度認知、行為、情感和睡眠障礙等〔9,10〕。與其他疾病相比，TBI患者疾病恢復期較長，進行復雜日常活動時需依賴他人幫助才可完成，造成自理能力和生存質量低下且可引發社會孤立〔11〕。加強康復訓練是改善TBI患者預后的重要途徑，目前尚未發現有效改善TBI患者平衡、步態能力的康復治療技術〔12〕。本研究將新型的漸進性注意力聯合雙重任務訓練模式應用于mTBI患者，比較3種訓練方式的效果，探索適宜mTBI患者的康復治療方案。

1 對象及方法

1.1研究對象 選取2018年1～12月在南昌大學第二附屬醫院神經外科住院治療的mTBI患者96例，采用隨機數字表法隨機分為3組，每組32例。A組(常規康復訓練)，B組(常規康復+雙重任務訓練)，C組(常規康復+漸進性注意力+雙重任務訓練)。納入標準：①符合WHO的TBI診斷標準，經顱腦CT或磁共振成像(MRI)確診為mTBI，GCS評分>13分；②年齡>45歲；③不需助行器可獨立安全行走至少30 m者；④平衡功能障礙、姿勢、步態異常，站位平衡≥Ⅱ級者；⑤傷側肢體肌力≥Ⅲ級；⑥簡易精神狀態量表(MMSE)評分≥10分，有一定聽覺及理解能力。排除標準：①既往有腦外傷、影響認知功能疾病史和其他顱內疾病史,合并其他重大疾病者；②近3個月內服用抗精神病藥、有酒精依賴史或藥物濫用史。患者均知情同意且自愿參加本研究。3組一般資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法

1.2.1成立康復小組 由1名醫生、2名康復治療師、4名護師及3名研究生組成康復治療小組。醫生負責實施方案過程中的質量控制；康復治療師制定及實施康復訓練方案；護師輔助治療師實施康復訓練；研究生負責評價訓練的實施效果。訓練前由小組成員共同擬定漸進性注意力聯合雙重任務訓練的具體措施(包括時間、頻率、時長、訓練項目等)并進行為期1 w的同質化培訓，后期由康復實施小組對患者實施訓練。

1.2.2常規康復訓練 待患者病情穩定后進行認知、運動、平衡和步態訓練。①認知訓練包括注意力、定向力及記憶力訓練。②運動訓練主要是日常生活自理能力訓練。③平衡訓練包括站立時不同方向重心的練習。④步態訓練包括向前走、倒著走、跨越障礙物行走和走S形路線。每天1次，每次30 min，每周6 d，持續4 w。

1.2.3認知雙任務訓練 常規康復訓練結束后囑患者休息20 min后在治療師指導下訓練，項目包括：①邊走邊重復一個成語或寫一個常見字；②邊走邊逐個倒數日和月,從星期日數到星期一,從12月數到1月；③邊走邊倒數計數從10數到0；④邊走邊讓患者說出治療師說出的1個3位數和1個4位數，邊走邊讓患者倒序說出治療師給出的1個3位數(如123,321)和1個4位數(如1234,4321)；⑤邊走邊交談或在上樓梯時與人交談；⑥邊走邊從治療師提供的數字1～50或50～100倒著數10個數；⑦邊走邊做減法運算，由治療師從1～49或50～99中隨機選個數字讓患者做該數字連續減3的運算并說出結果，計算10次后結束。每天1次，每次40 min，每周6 d，持續4 w。

1.2.4運動雙任務訓練 認知雙任務訓練結束后囑患者休息20 min后在治療師指導下訓練，項目包括：①雙手持1個或2個球(直徑約20 cm)行走；②雙手撐傘行走；③邊走邊搖撥浪鼓或邊走邊打快板或邊走邊拍籃球(直徑約24.6 cm)；④手握1個球，同時任意一側腳踢另1個球向前走；⑤治療師指導患者優勢腳抬高在15 cm高的臺子上，站著保持平衡5 min，然后換非優勢腳做同樣的動作。指導患者在15 cm高的臺子上雙腳交替上下移動。⑥從一張有靠背的椅子上坐和站各10次。每天1次，每次30 min，每周6 d，持續4 w。

1.2.5漸進性注意力訓練 (1)臥位期：①冥想訓練，在安靜房間先囑患者緩慢深呼吸5 min，同時指導患者在吸氣和呼氣時冥想發生過開心的事，依次放松足部、雙腿、雙上肢和手部肌肉。②凝視訓練，黑板上用紅筆畫幾個圓點，從上到下，從大到小排列，囑患者先看最大的圓點，盡量延長不眨眼睛的時間，練到能長時間一眨不眨地凝視這個紅點時可換小的紅點繼續訓練，每次以眼睛不累為準。(2)站立期：天女散花法，取10種顏色、大小適中的25～30個氣球，由3人手握氣球同時向上拋起，氣球全部落下后囑患者看顏色并計時，然后讓患者轉過身說出記住的氣球顏色。(3)行走期：尋物游戲法，將常用的生活用品放在一起，護士念一個東西，囑患者找出來，隨著患者反應能力增強，所念語速可增快，每天訓練2次，每次10 min。(4)生活自理期：手指操，每天1節，每節8拍共6次，有頂指運動、立指運動、手指打鼓、握指運動、翻掌運動、反交運動等。每天1次，每次30 min，每周6 d，持續4 w。

1.3評定指標及評價方法 治療前及治療4 w后，采用MMSE、改良Barthel指數得分、Berg 平衡量表，由另一位對分組不知情的康復治療師雙盲評估3組認知、運動及平衡功能，用便攜式三維步態分析儀〔13〕評估其步態變化。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗和方差分析。

2 結 果

2.13組治療前后認知、運動、平衡功能比較 治療前3組MMSE、改良Barthel指數得分、Berg評分差異無統計學意義(P>0.05),治療4 w后3組得分均較治療前顯著升高(P<0.05),C組MMSE、Berg評分明顯高于B組和A組，B組MMSE、Berg評分也明顯高于A組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2、表3、表4。

表2 3組治療前后MMSE評分比較(分，

表3 3組治療前后改良Barthel指數得分比較(分，

表4 3組治療前后Berg評分比較(分，

2.23組治療前后步態參數比較 治療前3組步頻、步幅、步速差異無統計學意義(P>0.05)，治療4 w后3組步頻、步幅、步速均較治療前顯著升高(均P<0.05)，且治療4 w后C組的步態參數顯著高于A組和B組同時間點，B組步態參數和A組相比差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

3 討 論

雙重任務指同時執行兩項任務或多項任務,國外將雙重任務劃分為運動雙重任務和認知雙重任務〔14〕。雙重任務能力已作為一種測評年齡、疾病相關步態及平衡控制的新方法，是評價腦震蕩患者恢復情況的有效指標，已被作為一種有效的新型康復訓練方法〔14～16〕。有研究指出〔17〕，漸進性注意力訓練是一種無不良反應的認知療法，對患者進行注意力訓練時應逐步從單一視聽刺激模式過渡到復雜的視聽雙重刺激模式。據報道有25%～70%TBI患者存在不同程度的認知障礙，部分患者可遺留永久性認知功能障礙，且有23.8%～81%的TBI患者傷后肌肉力量較弱，影響坐位-站位平衡，從而增加跌倒風險〔18〕。

傳統康復治療多關注肢體功能的單一任務訓練，對于完成運動訓練中的認知功能缺乏足夠的重視，患者更多獲得的是隨意運動，而非模式化運動，在治療時獲得的功能難以在復雜性的日常生活中運用〔19〕。相對于單一任務訓練，雙重任務訓練更貼近日常生活，同時執行多項任務，患者出院后可快速適應居家生活。結果與Ying等〔20〕對腦卒中患者的研究結果相似，這是因為本研究先對患者進行漸進性注意力訓練，強化視聽覺系統的信息輸入能力，然后實施雙重任務訓練，激發前庭系統為大腦提供位置信息的刺激能力。人體對姿勢和平衡的控制是知覺、認知和運動系統交互作用的結果，其受運動中樞的調節及認知和感覺加工過程的共同影響。Plummer-D′Amato等〔19〕研究指出雙重任務條件下步態訓練結合特定認知訓練比單一任務步態訓練降低雙重任務干擾更好。多數接受常規康復治療的TBI患者出院后，行走過程中仍無法執行雙重任務或執行雙重任務時存在跌倒風險。因此，有必要制定合理有效的雙重任務平衡和步態訓練方法，以改善患者出院后自理能力，從而促進社區功能性和促進其重返社會。研究指出，運動雙重任務訓練、認知雙重訓練、運動-認知雙重任務訓練均會提高患者肢體平衡能力，其中認知-運動雙重任務步態訓練效果最顯著〔21〕。傳統改善平衡的康復訓練都是在單任務條件下進行的，但跌倒多發生在兩個或多個任務同時進行時〔22〕。基于雙重任務訓練行走評估的結果可反映患者綜合能力及預測跌倒風險，可針對性給予早期預防。蔡慶等〔23〕指出與常規平衡功能訓練相比，雙重任務訓練對平衡功能的改善更具優勢。Silsupadol等〔24〕指出雙重任務訓練比單一任務訓練能明顯改善患者平衡功能及步行速度。本研究中B組步態參數和A組相比差異無統計學意義，可能和樣本量及干預時間有關,因此在后續研究中,需從多中心、跨領域的視角來研究多維雙重任務訓練對mTBI患者認知、運動及平衡的積極作用,且應采用縱向研究設計,探討該訓練模式隨時間變化的趨勢。漸進性注意力訓練聯合雙重任務訓練訓練操作簡單且安全性高，對患者功能要求不高且可實現整體功能的同步訓練，有利于實現回歸家庭、回歸社會的康復目的。