術前預康復在老年腹腔鏡結直腸癌手術中的應用

閆新雍 (白銀市第一人民醫院，甘肅 白銀 730900)

因腹腔鏡手術具有微創特點，近年被廣泛用于結直腸癌(CRC)手術治療中，并取得一定效果〔1〕。盡管腹腔鏡手術創傷較小，但仍屬于應激事件，可能在一定程度上降低患者運動功能，尤其是老年患者身體功能有所減退，術后需較長時間恢復〔2〕。此外，患者術前身體狀況不佳可在一定程度上增加并發癥發生率，延長患者住院時間，預后不佳〔3〕。因此，術前給予CRC手術患者積極有效的干預十分必要，可加快術后康復。預康復是近年提出的術前管理新方式，在術前采取運動、營養等康復措施，對提高患者相關功能儲備、縮短術后康復時間等具有重要意義〔4〕。目前，關于術前預康復在腫瘤患者中的應用有一定研究，但在CRC患者中應用效果的研究較少。本研究擬分析術前預康復在老年CRC手術患者中的應用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年6月白銀市第一人民醫院收治80例接受腹腔鏡手術的老年CRC患者，隨機數字表法分為對照組及觀察組各40例；本研究經醫院倫理委員會批準，且患者簽署同意書。對照組27例男，13例女；年齡61～73歲，平均(67.25±4.03)歲；病理類型：結腸癌21例、直腸癌19例；術前腫瘤分期〔5〕：Ⅰ～Ⅱ期21例、Ⅲ～Ⅳ期19例。觀察組男28例，女12例；年齡60～74歲，平均(67.56±4.09)歲；病理類型：結腸癌20例、直腸癌20例；術前腫瘤分期：Ⅰ～Ⅱ期23例、Ⅲ～Ⅳ期17例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可對比性。

1.2入選標準 納入標準：①均符合相關標準〔6〕中CRC診斷標準，且經病理檢查確診；②患者均在白銀市第一人民醫院接受腹腔鏡CRC根治術，且均獲得隨訪結果；③患者預計生存期>3個月；④精神正常，可進行溝通交流。排除標準：①合并重要臟器病變或其他惡性腫瘤；②凝血功能障礙者；③免疫系統疾病者；④術中需行其他器官切除；⑤依從性差，無法配合本次研究。

1.3方法 對照組：實施常規術前干預措施，主要包括術前常規禁食12 h，禁飲8 h，并常規留置胃管及尿管；術前3 d給予患者抗生素處理，抑制腸道菌群，告知患者多食流質食物，以減少糞便，利于清洗腸道；術前1 d根據患者病情進行全腸道灌洗，并觀察灌洗效果；術前耐心講解腹腔鏡手術優勢等。觀察組：在對照組基礎上，實施術前預康復：(1)術前運動訓練：術前4～8 w，指導患者進行耐力及力量訓練；耐力訓練如步行、慢跑、快走等有氧運動，以提高患者身體功能儲備；并指導患者進行下半身轉體、平板支撐、背部拉伸等力量訓練，以加強肌肉骨骼系統；每次運動時間40～60 min，3～5次/w；訓練強度由低至強，隨著患者運動能力增加，逐漸增加強度。(2)術前營養干預：術前1～2 w，對結直腸癌患者進行營養干預，首先評估患者具體情況，改善飲食習慣，必要時控制血糖；并鼓勵患者術前每日補充乳清蛋白(每日運動前1 h攝入1.2 g/kg蛋白)，提供高營養補充，促進肌肉合成；推薦患者在日常飲食基礎上，口服營養補充(ONS)，400～900 kCal/d，若存在ONS禁忌證，可選擇腸外營養支持治療，若患者仍存在營養風險，推遲手術。(3)術前心理干預：術前1個月進行訪視，列舉既往手術成功的案例，增強患者治療信心，減少術前焦慮；對于存在焦慮或抑郁患者進行心理咨詢、冥想等認知行為訓練；必要情況下需找心理專家會診，進行藥物干預。

1.4評價指標 (1)術后康復：記錄并對比兩組首次下床活動時間、排氣及術后住院時間。(2)運動能力：于干預前、術后1個月鼓勵患者在30 m長走廊上盡可能來回行走，記錄6 min內完成的最大距離作為6 min步行實驗(6MWT)結果；可在走廊的中間放置椅子以便休息。(3)營養狀況：采用營養風險篩查2002(NRS2002)〔7〕評估患者干預前、術后8 d營養狀況，該問卷共包括疾病狀態(0～3分)、營養狀態(0～3分)、年齡評分(0～1分)3個方面，總分7分，總分越高，提示營養越差。(4)心理狀態：于干預前、術后1個月參照醫院焦慮抑郁量表(HAD)〔8〕評估，該量表共14個條目，其中7個焦慮條目，7個抑郁條目；每個條目0～3分，滿分0～42分；分數越高，患者心理狀態越差。(5)并發癥：記錄并比較兩組術后切口感染(切口分泌物培養結果為陽性)、尿路感染(鏡下白細胞每高倍鏡視野超過5個，且患者有尿頻及尿急等癥狀)、吻合口瘺(患者術后5～8 d出現腹痛癥狀，實驗室檢查C反應蛋白異常升高)等并發癥發生情況。

1.5統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗、Shapiro-Wilk正態性檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組術后康復指標比較 觀察組首次下床活動時間、排氣及住院時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 兩組術后康復指標比較

2.2兩組運動能力、心理狀態比較 干預前，兩組6MWT、HAD評分差異不顯著(P>0.05)；術后1個月，兩組均較干預前降低，但觀察組高于對照組，兩組HAD均較干預前降低，但觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組運動能力、心理狀態比較

2.3兩組營養狀況比較 干預前，兩組NRS2002評分比差異不顯著(P>0.05)；術后8 d，兩組NRS2002評分均較干預前升高，但觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組NRS2002評分比較分,n=40)

2.4兩組并發癥發生率比較 兩組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較〔n(%)，n=40〕

3 討 論

手術是治療CRC的重要舉措，可根治性切除腫瘤組織，利于促進患者預后。與開腹手術比，腹腔鏡手術因具有微創、并發癥少、利于術后恢復等優勢受到患者及醫師青睞，但因手術較為復雜，加之老年CRC患者身體狀況不佳，術后康復效果往往不盡人意，可能需要數月恢復至術前水平，加重臨床負擔〔9〕。因此，給予老年CRC腹腔鏡手術患者積極有效康復干預措施至關重要。

研究顯示，術前給予患者優化、有效的康復方案對改善患者預后、加快術后康復均有重要意義〔10〕。常規術前干預措施僅對CRC患者常規禁食禁飲，給予患者胃腸道處理及抗生素干預等，雖可在一定程度上保證手術安全，降低術后并發癥發生率，但仍有部分患者術后功能恢復、營養狀況不佳〔11〕。預康復理念是近年提出的新型概念，是指通過術前采取一系列措施增強個體功能儲備，使患者可更好的承受手術應激過程，促進術后恢復〔12〕。

2013年一項研究顯示，6MWT是評估癌癥患者活動能力的重要指標，容易執行，可較好反映患者日常生活狀態〔13〕。本研究提示給予CRC腹腔鏡手術老年患者術前預康復干預，更利于改善患者運動能力，可促進患者術后康復，縮短住院時間。分析其原因可能為，術前通過耐力及力量訓練有利于增強患者功能儲備，提高老年CRC患者術前基礎運動水平及承受手術應激能力，改善術后臨床結局，使得患者運動能力更快恢復至術前水平，促進術后恢復〔14〕。因在長期腫瘤消耗下，患者術前營養狀況可能不佳，且在手術應激下，患者營養狀況進一步惡化，特別是老年患者更為嚴重，更不易耐受手術操作，導致不良結局發生〔15〕。本研究結果提示腹腔鏡手術可能增加CRC患者營養不良風險，但術前預康復措施可使患者營養狀況更快恢復至術前水平。分析其原因，術前預康復通過營養干預措施，可增強肌肉活力，利于促進切口愈合，同時可在一定程度上增加患者免疫功能，減輕手術刺激，進而利于促進患者術后營養快速恢復〔16〕。

焦慮、抑郁等不良心理狀態對患者術后恢復具有一定作用，該種情緒常常導致皮質醇水平升高，不利于患者術后相關功能的恢復〔17〕。本研究結果提示術前預康復利于改善患者心理狀態。分析其原因可能為術前預康復中通過給予老年CRC患者術前心理干預，對患者充分術前訪視及宣教，并給予存在焦慮傾向患者相關行為訓練，利于減輕患者圍術期焦慮程度，改善患者心理狀態〔18〕。本研究還發現兩組并發癥差異并無明顯差異，這可能與本研究納入樣本量及入選標準等有關。但目前關于預康復運用仍處于探索階段，預康復訓練尚缺乏量化指標，仍有很多需完善的地方，具體結論仍需進一步探索。

綜上所述，術前預康復應用在老年腹腔鏡CRC手術患者中，更利于加快患者術后康復，提高其運動能力，對改善營養狀況及心理狀態具有積極作用，應用價值高。