老年頸動脈超聲斑塊與心血管事件風險和亞臨床動脈粥樣硬化的相關性

熊可 程德祥 何真

(1景德鎮市婦幼保健院超聲科，江西 景德鎮 333000；2景德鎮市第二人民醫院超聲科)

頸動脈超聲是通過紋理分析顯示動脈壁特點的圖像處理方法〔1〕。灰度中值(GSM)是最常用的描述整體回聲密度的灰度參數,動脈壁較低的GSM值(較暗的壁)與更大的心血管疾病風險相關〔2，3〕。GSM描述了所選特定區域內的動脈壁。然而不提供有關分布信息及灰度值的空間關系〔4～6〕，不能很好地體現早期動脈粥樣硬化相關的血管壁改變。灰度差(GLD)統計方法通過研究灰色系統的分布來實現超聲像素的水平和空間關系克服了這一局限性〔7〕。GLDS對比度也提供了關于組織不均一性信息〔8〕。心臟超聲的GLDS對比度顯示了正常心肌和心肌挫傷、心肌梗死的區別〔9〕。GLDS方法已被用于血管超聲成像，評估斑塊和動脈壁特征及其與腦血管的關系〔10,11〕。低GLD斑塊和質地測量呈同質性與斑塊不穩定性的特征有關〔12〕。在不穩定斑塊中，脂質和(或)炎性細胞可能取代正常的纖維組織，導致超聲成像上反射鏡較少，斑塊更均勻。本研究旨在評估老年頸動脈超聲斑塊紋理特征“對比度”與心血管病疾病風險及臨床動脈疾病的相關性。

1 材料與方法

1.1對象 選取景德鎮市婦幼保健院2014年7月至2016年7月行頸動脈超聲檢查有頸動脈斑塊的患者451例。根據GLD中位數水平分為低GLD組和高GLD組。排除標準：(1)伴有惡性腫瘤及嚴重肝腎功能不全等疾病；(2)臨床資料不完整。

1.2方法 收集所有研究對象的臨床資料和實驗室資料，包括年齡、吸煙史、性別、種族、吸煙史、高敏C反應蛋白(hs-CRP)、葡萄糖與高密度脂蛋白等。糖尿病定義為血糖水平>7 mmol/L或使用抗糖尿病藥物治療。采用3次血壓測量的平均值作為受試者血壓，測量前受試者需靜坐休息10 min，每次測量間隔2 min。高血壓定義為坐位收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg，或使用降壓治療。高分辨率B型頸動脈超聲成像系統(通用電氣醫療系統公司，WI)用來采集受試者的頸動脈斑塊情況。圖像經醫學數字技術進行數字化(PACSGEAR Pleasanton，CA)。由數字化評判系統對頸動脈斑塊的灰度進行綜合評估得到差度值即GLD。頸動脈內膜厚度(IMT)被定義為右側遠端頸總動脈的厚度。

1.3統計學方法 采用SAS9.4軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Pearson相關分析及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1兩組各項指標比較 兩組年齡、男性比例、體重指數(BMI)、總膽固醇、低密度脂蛋白、三酰甘油、AHA評估心血管風險差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2GLD與心血管疾病危險因素的相關性 Pearson相關分析顯示，GLD與BMI(r=-0.08，P=0.02)、總膽固醇水平(r=-0.09,P=0.01)、低密度脂蛋白(r=-0.004,P=0.001)、三酰甘油(r=-0.56,P=0.007)、IMT(r=-0.07,P=0.007)呈顯著負相關;與高密度脂蛋白水平呈顯著正相關(r=0.63,P=0.02)；與糖尿病、高血壓無相關性(r=-1.210、-0.983，P=0.91、0.22)。

2.3GLD與心血管疾病風險相關性 Logistic回歸分析顯示，與高GLD組相比，未校正時，低GLD組心血管疾病風險增加37%(OR=1.37,95%CI:1.15～1.48,P=0.000 3);校正年齡、性別、BMI時，低GLD組心血管疾病風險增加28%(OR=1.28,95%CI:1.10～1.38,P=0.002)；進一步充分校正總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白時，低GLD組心血管疾病風險增加15%(OR=1.15,95%CI:1.07～1.31,P=0.001)。

2.4GLD與亞臨床動脈粥樣硬化的相關性 Logistic回歸分析結果顯示，與高GLD組相比，未校正時，低GLD組心血管疾病風險增加26%(OR=1.26,95%CI:1.13～1.36,P=0.004);校正年齡、性別、BMI時，低GLD組亞臨床動脈粥樣硬化風險增加21%(OR=1.21,95%CI:1.09～1.33,P=0.01)；進一步充分校正總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白時，低GLD組亞臨床動脈粥樣硬化風險增加9%(OR=1.09,95%CI:1.03～1.28,P=0.03)。

3 討 論

本研究發現低GLD與更高BMI、低密度脂蛋白、總膽固醇、三酰甘油、IMT和更低的高密度脂蛋白有關，同時低GLD與心血管疾病和亞臨床動脈粥樣硬化風險增加有關。

動脈壁的灰度特征可能代表與動脈損傷相關的最早體內變化〔13〕。迄今為止，最常用超聲參數GSM研究動脈壁評估心血管疾病風險〔14〕。這是一個簡單的度量，提供一段動脈壁的總中值，但并沒有考慮到動脈壁的灰度分布和差異〔15〕。動脈壁的低GSM(即低回聲/回聲/較暗)與炎癥標志物、血脂異常和心血管疾病風險增加有關。

動脈粥樣硬化的早期變化與動脈壁的回聲結構變化有關。在超聲波檢查中，脂肪呈低回聲，并有低于纖維組織或鈣的GSM值〔16〕。因此，當脂質滲入動脈壁時，預計由于缺乏對比度，壁會變得更低回聲，減少像素之間灰度值的差異〔17〕。因此，回聲透明度增加的斑塊(低GSM)均勻性越高，組織病理學越高〔18～20〕。斑塊分類得分提示脂質含量可能與均勻性增加有關，斑塊的均勻性增加代表了不穩定性。如果類似的過程發生在胃的無斑塊區域，隨著脂質的替代，變得越來越低回聲，對比度也越來越低。在頸動脈超聲檢查中發現的斑塊，往往GLD值越低，斑塊越均勻，越不穩定。與動脈炎相關的炎癥也在超聲成像上有低回聲的表現，經過治療后，壁厚減少且回聲變高〔21〕。低GSM的均勻斑塊往往脂質含量增加，伴有斑塊不穩定的其他特征，如炎癥和較少的纖維組織〔22〕。本研究發現低對比度組的CRP升高相對更高，可能代表動脈壁炎癥的程度更重。進一步證明不同模型下GLD與心血管疾病風險的相關性，作為損傷早期動脈壁結構發生改變，紋理對比度可能先發生變化，然后整體回聲變化，然后血管壁增厚和斑塊形成。同時不同類型的心血管疾病可能也與GLD的相關性不同。例如IMT測量呈現的亞臨床動脈粥樣硬化，是心血管疾病發展的早期階段，是動脈病變的亞臨床時期。本研究發現低GLD與亞臨床動脈粥樣硬化的風險增加呈顯著相關性，這可能與低GLD相關的慢性炎癥細胞浸潤動脈壁，造成動脈壁結構改變有關〔20〕。慢性炎癥可以導致廣泛的內皮細胞障礙，增加氧化應激，并降低血管一氧化氮(NO)生物利用度〔19〕。NO含量的降低可抑制其活性Ca2+-ATP酶和K+/Na+-ATP酶活性升高，導致胞質游離鈣升高，心肌缺血延遲復極〔22〕。此外，還可加速心室外周血流量隨著長期心血管的侵蝕，動脈粥樣硬化的程度逐漸加重炎癥和氧化應激〔22〕。

本研究存在一定局限性。首先，本研究雖然在同一醫院對所有受試者的頸動脈進行評估，但試驗前缺乏對檢測報告人員進行統一規范化培訓，報告結果缺乏一定的均一性。然后本研究為橫斷面研究，對于老年頸動脈超聲斑塊與心血管風險和亞臨床粥樣硬化風險相關性的評估不能做出因果判斷，分析結果需要更大樣本量的前瞻性隊列研究進行驗證。

綜上，GLD是一個新穎的評估頸動脈壁的指標，與心血管疾病風險和亞臨床動脈粥樣硬化風險均呈顯著相關性，是心血管疾病的獨立危險因素，盡早識別低GLD并進行干預對預防心血管疾病有重要意義。