沙庫巴曲纈沙坦鈉聯合自主呼吸鍛煉對老年冠心病PCI術患者心功能及血管內皮功能的影響

周云英 洪浪 邵亮 肖行

(江西省人民醫院心內科，江西 南昌 330006)

經皮冠狀動脈介入(PCI)是治療老年冠心病首選術式，可有效改善心肌灌注，具有療效顯著、創傷性小、術后恢復快等優點〔1〕。PCI雖可迅速疏通冠狀動脈管腔、恢復血液循環，但由于老年冠心病患者機體各系統功能衰退，心功能存在不同程度損傷，加上血管彈性減弱，合并心血管事件風險高，不利于預后〔2〕。沙庫巴曲纈沙坦鈉主要由沙庫巴曲和纈沙坦構成，具有擴張血管、促進尿鈉排泄等多種作用，目前在臨床中的應用頗為廣泛，在各類心血管疾病中的價值已被證實〔3,4〕。同時有研究表明，老年冠心病PCI術后患者可同時輔以呼吸鍛煉等康復治療，改善冠狀動脈彈性和供血功能，進而改善心功能，提高患者整體獲益，促進康復〔5〕。但臨床將沙庫巴曲纈沙坦鈉和自主呼吸鍛煉聯合用于老年冠心病PCI術康復的研究較少，其安全性及有效性尚不明確。本研究旨在探討沙庫巴曲纈沙坦鈉聯合自主呼吸鍛煉對老年冠心病患者PCI術后心功能及血管內皮功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年12月江西省人民醫院接受PCI術治療后經常規康復鍛煉+沙庫巴曲纈沙坦鈉+自主呼吸鍛煉治療的40例老年冠心病病歷資料為觀察組，同期PCI術后接受常規康復鍛煉+沙庫巴曲纈沙坦鈉治療的40例老年冠心病病歷資料為對照組。對照組男23例，女17例；年齡65～88歲，平均(76.78±4.20)歲；體重指數18.39～22.78 kg/m2，平均(21.62±0.72)kg/m2；美國紐約心功能分級(NYHA)：Ⅰ級13例、Ⅱ級23例、Ⅲ級4例。觀察組男22例，女18例；年齡66～88歲，平均(76.81±4.23)歲；體重指數18.47～22.80 kg/m2，平均(21.74±0.74)kg/m2；NYHA分級：Ⅰ級14例、Ⅱ級23例、Ⅲ級3例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可對比性。

1.2入選標準 納入標準：①符合《冠心病診斷和治療指南》〔6〕中相關診斷標準；②均經心電圖負荷試驗等檢查確診；③臨床與影像學資料均完善。排除標準：①合并肝、腎等臟器相關疾??；②血液、免疫及呼吸系統疾病；③傳染性疾??；④惡性腫瘤；⑤精神疾病史；⑥合并心律失常；⑦凝血功能障礙。

1.3方法 兩組入院后均接受心電圖、心臟彩超等常規檢查，均行PCI治療。術后對照組給予常規康復鍛煉+沙庫巴曲纈沙坦鈉治療。常規康復鍛煉：常規指導患者適量運動，如打太極、慢跑等，并叮囑患者戒煙戒酒，清淡飲食。沙庫巴曲纈沙坦鈉用法：口服沙庫巴曲纈沙坦鈉(Novartis Pharma Schweiz AG，國藥準字J20190001)15 mg/次，1次/d。觀察組給予常規康復鍛煉+沙庫巴曲纈沙坦鈉+自主呼吸鍛煉治療。常規康復鍛煉方法與沙庫巴曲纈沙坦鈉用法與對照組一致。自主呼吸鍛煉具體內容：①醫務人員指導并協助患者采用舒適姿勢，如靜坐、站立及仰臥等，推薦靜坐，將頭部和脊柱挺直后，閉上眼睛，全身放松。②通過延長呼氣時間和(或)吸氣時間，減慢呼吸頻率。在鍛煉過程中，可在吸氣時默數1 001～1 004，呼吸時默數1 001～1 006，以控制呼吸頻率在6次/min左右。③在呼吸過程中，可與腹式方法相互結合，以加強呼吸深度。吸氣時腹部凸起，呼氣時腹部凹陷；15 min/次，3次/d，分早中晚練習，每周練習6 d，休息1 d。鍛煉過程中需注意采用鼻吸鼻呼方式，且鍛煉強度以呼吸過程中出不出現屏息及任何不適為宜。若鍛煉過程中出現不適，則休息一段時間，不適感消失后再繼續。兩組均于治療2個月時評估療效。

1.4評價指標 (1)心功能：分別于治療前、治療2個月時，使用心臟超聲檢測患者心功能，指標包括：左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室收縮末期內徑(LVESD)、左室收縮末期容積(LVESV)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室射血分數(LVEF)。(2)血管內皮功能：分別于治療前、治療2個月時，采用高分辨彩色多普勒超聲儀對肱動脈內皮依賴性舒張功能(FMD)進行檢測；分別采集兩組12 h內空腹靜脈血，選用上海酶聯生物科技有限公司提供的試劑盒，采用酶聯免疫吸附試驗對內皮素1及血清一氧化氮(NO)進行檢測(試劑盒)。(3)主要心血管不良事件(MACE)：治療期間，記錄兩組MACE發生情況，包括靶血管重建、急性心肌梗死、手術相關性心肌梗死。靶血管重建判定方法：采用螺旋CT進行檢查明確；急性心肌梗死：采用心電圖進行檢查明確；手術相關性心肌梗死：心臟特異性肌鈣蛋白(cTn)I>0.03 mg/dl。

1.5統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后心功能指標比較 治療2個月，兩組LVEDD、LVESD、LVESV、LVEDV水平均較治療前明顯降低，LVEF水平較治療前明顯升高，且觀察組LVEDD、LVESD、LVESV、LVEDV水平均明顯低于對照組，LVEF水平明顯高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

2.2兩組治療前后血管內皮功能比較 治療2個月，兩組FMD及NO水平較治療前升高，內皮素1水平較治療前明顯降低，且觀察組FMD及NO水平明顯高于對照組，內皮素1水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表2。

時間組別FMD(%)NO(μmol/L)內皮素1(ng/L)治療前對照組6.51±1.3236.91±2.8495.72±15.10觀察組6.59±1.4137.03±2.9295.75±15.27t/P值0.262/0.7940.186/0.8530.009/0.993治療2個月對照組9.82±1.931)41.28±3.311)85.49±11.371)觀察組15.63±2.791)47.40±5.971)71.32±9.631)t/P值10.832/0.0005.670/0.0006.015/0.000

2.3MACE發生情況 兩組MACE發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組MACE發生情況比較〔n(%)，n=40〕

3 討 論

血管內皮細胞受心血管疾病因素刺激后，可發生功能障礙、紊亂及損傷，促使血栓形成，是動脈粥樣硬化發生的初始環節，也是血管疾病發生和惡化的基礎〔7〕。而動脈粥樣硬化可使冠狀動脈管腔發生狹窄、堵塞，導致心肌組織缺血缺氧，是造成冠心病患者心臟功能降低的主要原因〔8〕。

PCI術治療老年冠心病效果顯著，該技術充分利用外周動脈將帶有充盈氣囊的導管置入冠脈狹窄部位，對其進行擴張并放置支架，從而實現血管擴張和預防再次狹窄〔9,10〕。但由于老年冠心病患者接受PCI術治療時，冠狀動脈可能會發生局部或彌漫的持續性收縮造成管腔狹窄，甚至閉塞，而出現冠狀動脈痙攣，且存在冠狀動脈急性閉塞風險，造成患者出現心肌梗死、心律失常等，嚴重時甚至死亡，預后欠佳〔11〕。沙庫巴曲纈沙坦鈉是一種新型藥物，屬PRA受體-腦啡肽抑制劑(ARNI)，具有雙重抑制神經分泌系統作用，可有效促進血管擴張，降低醛固酮含量，提高尿鈉排泄〔12,13〕。此外，沙庫巴曲纈沙坦鈉有效成分為沙庫巴曲和纈沙坦，其中纈沙坦還具有抑制交感神經，降低醛固酮水平，抑制心肌纖維化，逆轉心肌重塑的作用〔14〕。但對于接受PCI治療的老年冠心病患者而言，由于患者機體各系統功能衰退、部分合并一種甚至多種基礎疾病，此時僅通過藥物治療獲益不佳，患者術后病情仍有惡化風險。可見冠心病患者PCI術后除給予常規的康復鍛煉與藥物治療的基礎上，還需要結合其他非藥物干預方法，以提高患者對氧的攝取能力，減輕心臟負荷，降低心肌耗氧量；對促進康復具有重要意義。

自主呼吸鍛煉是一種新型非藥物輔助治療方法，是指患者在不使用任何輔助設備和儀器的情況下，自主按照頻率、深度、胸式/腹式等固定呼吸模式鍛煉，從而對呼吸行為進行調節〔15,16〕。本研究結果提示沙庫巴曲纈沙坦鈉聯合自主呼吸鍛煉可有效改善老年冠心病PCI術后心功能情況。分析出現上述結果的原因是由于沙庫巴曲纈沙坦鈉可在有效擴張血管的同時，還可減少腦啡肽酶的合成分泌量，提高利鈉肽水平，促進尿鈉排泄，更好地緩解心臟負荷，明顯改善心肌功能〔17〕。而自主呼吸鍛煉可擴張血管，促進血液循環，進而改善心功能。FMD、NO及內皮素1是可反饋血管內皮功能的3種參考指標〔18〕。隨著NO水平減少、內皮素1水平提高，均可導致血管內皮依賴性舒張功能減弱，極易誘發冠狀動脈痙攣，引起MACE。而FMD可短時阻斷肱動脈血流后反應性充血，在受到剪切應力的物理刺激后，可促進NO釋放，促使平滑肌細胞松弛，改善血管內皮功能。結合本研究結果不難發現，沙庫巴曲纈沙坦鈉聯合自主呼吸鍛煉可有效改善老年冠心病PCI術患者心功能及血管內皮功能，改善預后。此外，冠心病患者常存在血壓水平升高現象，而血壓升高，血管壁壓力過大，極易造成內膜損傷，形成血栓，不利于冠心病PCI術后患者恢復；而沙庫巴曲纈沙坦鈉具有一定的降低血壓作用，利于改善患者血管內皮功能。同時自主呼吸鍛煉可提高患者在運動過程中對氧氣的攝入量，滿足機體對氧的需求，減弱組織缺氧而對機體造成的不利影響；加上肌肉氧的運動和利用率可使心外適應性發生變化，提高冠狀動脈供血量，加強心肌內在收縮力，改善冠狀動脈的血液循環，從而改善心功收縮功能及舒張功能。此外，本研究結果還提示自主呼吸鍛煉并不會對冠心病PCI術后MACE的發生率產生影響。分析其原因可能與樣本量太少，研究時間短有關，還需要在未來展開大樣本、長時間、前瞻性、多中心的研究加以驗證。

綜上，沙庫巴曲纈沙坦鈉聯合自主呼吸鍛煉可有效改善老年冠心病PCI術患者心功能及血管內皮功能，降低MACE發生率，促進患者病情恢復。