肝外膽管結石患者腹腔鏡下膽總管切開探查術后一期縫合治療對并發癥的影響

華志元 周永平 戴 途

（無錫市第二人民醫院，江蘇無錫 214000）

肝外膽管結石包括膽囊結石及膽總管結石，傳統的開腹膽總管探查T 管引流術自20 世紀80 年代問世以來，在臨床沿用至今，目前仍是該疾病較為有效的治療方式。隨著微創技術的逐漸成熟，各種更具優勢的手術方式在臨床得以使用，腹腔鏡膽總管切開探查術作為微創手術的代表，逐漸取代傳統手術，成為目前主流的手術方式[1]。但該種手術術后放置T管存在較多弊端，易出現T管滑落、腸道梗阻及腹腔粘連的情況，導致患者出現水電解質紊亂及消化不良的情況，諸多并發癥給患者增加痛苦，且增加醫務人員的工作量[2]。因此，不少學者提出質疑，實施該種手術后是否可不放置T管，行一期縫合，以減少并發癥的發生。術后一期縫合的方式在國內得以開展，王學國等[3]學者的研究證實，腹腔鏡下膽總管切開探查術后一期縫合可減少并發癥的發生，在術后恢復和醫療花費方面具有顯著優勢，若患者無明顯禁忌證，術后可實施一期縫合。鑒于此，本次研究選取60例肝外膽管結石患者進行研究，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2020年6月無錫市第二人民醫院收治的60例肝外膽管結石患者作為研究對象，將患者采用單雙號抽簽的方式分至兩組中，每組30例。對照組男性17例，女性13例，年齡32～72歲，平均年齡 （45.28±6.23）歲；膽總管內徑 （1.63±0.56）cm；結石大小 （1.12±0.38）cm。觀察組男性18例，女性12例，年齡33～70歲，平均年齡 （45.45±6.25）歲；膽總管內徑 （1.65±0.58）cm；結石大小 （1.14±0.40）cm。兩組患者的基線資料比較，差異無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。患者均簽署知情同意書。研究經無錫市第二人民醫院醫學倫理委員會批準，患者家屬知情同意實施。納入標準：①滿足《外科學 （第9版）》[4]中肝外膽管結石診斷要求；②經過腹部CT、B超或造影檢查確診為肝外膽管結石；③滿足腹腔鏡手術指征，且首次實施膽道系統手術；④無慢性基礎疾病。排除標準：①合并心肝腎功能障礙性疾病者；②存在肝內、膽管、膽總管等多部位復雜結石者；③存在腹腔鏡手術禁忌證者；④膽管狹窄或畸形者。

1.2 方法 手術方法：患者實施全身麻醉，保持仰臥位，頭高足低 （15°），將腹腔內壓力控制在12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 KPa），采用四孔腹腔鏡術式治療。將膽總管前壁分離后，借助輸液器抽取膽汁，確定膽總管位置。經腹腔鏡將膽總管前壁切口，長度為1 cm，鉗取或沖吸結石，加壓、沖洗膽總管，對于不易取出的結石，在劍突下側區域1 cm位置通過膽道鏡采用取石網取出結石，再次行膽道鏡檢查，檢查結石是否全部取出，使膽總管處于通暢狀態。對照組：將型號為16～24號，長度及軟硬度適宜的T管置入膽總管內，采用4-0微喬線將膽管壁間斷縫合，采用生理鹽水沖洗腹腔，使膽汁得以徹底吸出。出院后兩周試關閉 T 管，如無異常將 T 管完全關閉。觀察組：進行膽總管一期縫合，采用4-0美國強生（薇喬，怡喬）可吸收外科縫線可吸收線全層、連續性縫合，針距及邊距均為1.5 mm。

1.3 觀察指標 ①手術相關指標。包含手術耗費時間、術中失血量、術后首次肛門排氣時間、住院耗費時間及膽汁引流量。②腹腔感染、膽道出血、膽漏及膽管炎等并發癥發生情況。③術后生活質量的評分情況。采用生活質量綜合評定問卷（GQOLI-74）量表加以評估，包含軀體功能、心理功能、社會功能及物質生活狀態等4個維度，共74個條目，19個因子，每個條目為1～5分，分數越高，表示患者生活質量改善情況越優。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件系統，計數資料用[例 （%）]表示，行χ2檢驗；計量資料用 （）表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 與對照組比較，觀察組的手術耗費時間更短、術中失血量更少、術后肛門排氣時間更早及住院耗費時間更短、膽汁引流量更少，差異有統計學意義 （P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者并發癥發生情況比較 觀察組6.67%的并發癥發生率顯著較對照組的33.33%少，差異有統計學意義 （P ＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后生活質量評分比較 觀察組術后生活質量評分顯著優于對照組 ，差異有統計學意義 （P ＜0.05），見表3。

3 討論

腹腔鏡下膽總管切開探查術是目前治療肝外膽管結石的首選術式，該種手術具有顯著優勢，給患者帶來的創傷小，術后恢復早，使其在臨床的使用范圍得以擴大[5]。該種手術方式以往術后常留置T管，使膽汁引流至體外，可預防及減少膽總管壓力過高引發的膽漏，還能給膽道鏡處理殘留的微小結石保留足夠的空間，使其得以被清除干凈[6]。但該種處理方式存在較多弊端，如術后長期膽汁外流使得膽汁流失過多，導致患者出現水電解質紊亂、食欲不振及營養不良的情況，引發多種并發癥。經過不斷發展，術后膽道梗阻及殘余結石得到解決，術中采用膽道鏡可檢查膽總管下端的通暢情況，對術后膽道梗阻引發的膽漏也可起到幫助作用[7]。因此，不少學者認為術后留置T管已無多大價值，還易引發多種并發癥，延遲患者恢復進度[8]。近幾年膽總管一期縫合的處理方式在臨床得以興起，其治療效果在臨床多項研究中得到證實。

表1 兩組患者手術相關指標比較 （）

表1 兩組患者手術相關指標比較 （）

組別 n 手術耗費時間 （min） 術中失血量 （mL） 術后首次肛門排氣時間 （h） 住院耗費時間 （d） 膽汁引流量 （mL）對照組 30 110.23±10.23 40.56±10.11 36.45±5.67 7.56±2.12 295.34±78.45觀察組 30 98.56±7.85 28.12±7.87 25.34±3.34 4.12±1.11 185.34±65.34 t 4.957 5.318 9.247 7.874 5.901 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者并發癥發生情況比較[例 （%）]

表3 兩組患者術后生活質量評分比較 （，分）

表3 兩組患者術后生活質量評分比較 （，分）

組別 n 軀體功能 心理功能 社會功能 物質生活狀態對照組 30 75.12±8.45 75.20±8.32 75.33±9.45 75.56±9.34觀察組 30 87.23±8.38 85.14±8.37 85.12±9.67 86.23±8.56 t 5.574 4.613 3.966 4.613 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

本次研究結果顯示：觀察組手術耗費時間更短、術中失血量更少、術后肛門排氣時間更早及住院耗費時間更短、膽汁引流量更少，術后并發癥更少進一步分析，其原因在于觀察組實施手術后一期縫合，其更符合生理結構，創傷更小，可縮短患者術后住院時間及加快術后康復進度，有利于患者胃腸功能的恢復，避免留置T管引發的膽道出血，消除逆行膽道感染的情況，對患者日后恢復有利，也符合推薦的快速康復及微創理念[9]。本次研究結果還顯示，觀察組生活質量評分情況顯著優于對照組，可見腹腔鏡下膽總管切開探查術后一期縫合的使用價值更顯著。但任何手術都有利弊，無法同時解決所有問題，因此要根據患者的適應證，選取合適的處理方式，對于十二指腸乳頭功能良好，且無膽管狹窄和胰腺炎的患者，術后進行膽總管一期縫合效果較好，如患者伴有胰腺炎、膽管炎等炎癥，結石取出難度大，則術后行T 管引流效果更佳。

綜上所述，針對肝外膽管結石患者，腹腔鏡下膽總管切開探查術后一期縫合可取得理想的治療效果，并發癥少，有利于患者后期恢復，促使其盡快達到出院指標，使患者的生活質量得以全面提升。