胸椎旁神經阻滯聯合全麻對肺癌切除術后患者血清心肌酶水平的影響

劉忠濤

[摘要] 目的 探討胸椎旁神經阻滯聯合全麻對肺癌切除術后患者血清心肌酶水平的影響。 方法 選擇2017年2月至2019年12月在本院進行胸腔鏡下肺癌切除術患者86例，分為觀察組與對照組，每組各43例。對照組給予雙腔支氣管插管全身麻醉，觀察組在對照組麻醉的基礎上給予胸椎旁神經阻滯，記錄麻醉效果與血清心肌酶水平變化情況。 結果 觀察組使用量丙泊酚為（822.14±15.29）mg、舒芬太尼為（0.92±0.11）mg，與對照組丙泊酚（824.09±18.22）mg、舒芬太尼（0.98±0.08）mg比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組疼痛VAS評分術后24 h為（1.89±0.38）分、36 h（1.65±0.22）分與72 h（1.34±0.17）分，均顯著低于對照組24 h的（3.42±0.32）分、36 h（3.18±0.17）分與72 h（3.00±0.16）分（P<0.05）。觀察組術后72 h的惡心、躁動、眩暈、胸悶等不良反應發生率（4.7%）顯著低于對照組（27.9%）（P<0.05）。對照組術后72 h的血清LDH為（204.77±21.04）U/L與CK-MB（22.72±1.84）U/L均高于術前12 h與觀察組（P<0.05），觀察組術前血清LDH（198.38±12.47）U/L、CK-MB（12.49±1.48）U/L與術后LDH（168.29±17.76）U/L、CK-MB（13.01±1.74）U/L比較，差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 胸椎旁神經阻滯聯合全麻在肺癌切除術患者的應用不會增加全麻劑量，且能抑制血清心肌酶的釋放，可減少術后不良反應的發生，提高術后鎮痛效果。

[關鍵詞] 胸椎旁神經阻滯;全麻;肺癌切除術;心肌酶;不良反應

[中圖分類號] R735.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）12-0123-03

Effect of thoracic paravertebral nerve block combined with general anesthesia on serum myocardial enzyme levels in patients after lung cancer resection

LIU Zhongtao

Department of Anesthesiology， the Central Hospital of Jiamusi City in Heilongjiang Province， Jiamusi? ?154002， China

[Abstract] Objective To explore the effect of thoracic paravertebral nerve block combined with general anesthesia on serum myocardial enzyme levels in patients after lung cancer resection. Methods A total of 86 patients who underwent thoracoscopic lung cancer resection in our hospital from February 2017 to December 2019 were selected as the research objects. According to the random number table method， they were divided into the observation group and the control group， with 43 cases in each group. The control group was given general anesthesia with dual-chamber bronchial intubation， and the observation group was given thoracic paravertebral nerve block based on the control group′s anesthesia. The effects of anesthesia and changes in serum myocardial enzyme levels were recorded. Results There was no significant difference in propofol [（822.14±15.29） mg vs. （824.09±18.22）mg] and sufentanil[（0.92±0.11） mg vs.（0.98±0.08）mg] between the observation group and the control group（P>0.05）.The pain VAS scores of the observation group at 24 h（1.89±0.38）points， 36 h （1.65±0.22） pointsv，and 72 h（1.34±0.17） points were significantly lower than those of the control group at 24 h（3.42±0.32） points，36 h（3.18±0.17） points，and 72 h（ 3.00±0.16） points（P<0.05）. The incidence of adverse reactions such as nausea， restlessness， dizziness， and chest tightness in the observation group 72 hours after surgery was 4.7%， significantly lower than that （27.9%） of the control group （P<0.05）. Serum LDH （204.77±21.04）U/L and CK-MB （22.72±1.84） U/L of the control group 72 h after surgery were higher than those at 12 h before surgery and those of the observation group （P<0.05）. There was no significant difference in the serum LDH [（198.38±12.47）U/L vs. （168.29±17.76）U/L]and CK-MB [（12.49±1.48） U/L vs. （13.01±1.74）U/L] before and after surgery in the observation group（P>0.05）. Conclusion The application of thoracic paravertebral nerve block combined with general anesthesia in patients undergoing lung cancer resection can inhibit the release of serum myocardial enzymes， improve postoperative analgesia， reduce postoperative adverse reactions， and not increase the dose of general anesthesia.

[Key words] Thoracic paravertebral nerve block; General anesthesia; Lung cancer resection; Myocardial enzymes; Adverse reactions

肺癌為臨床多發惡性腫瘤疾病，其中非小細胞肺癌占80%以上。外科手術為肺癌的主要治療方法，其中胸腔鏡下肺癌切除術具有創傷小、安全性高等多種特征，但是具有手術操作復雜、手術時間長等缺點，特別是手術刺激和麻醉操作可導致患者在圍手術期出現強烈的應激反應。全麻為肺癌切除術的主要麻醉方法，但是全麻可引發許多不良反應的發生及圍術期應激反應等，并影響患者的預后康復[1]。椎旁神經阻滯當前應用比較多，在臨床上的應用具有對血流動力學影響小、不良反應發生率低等特點[2]。其中胸椎旁神經阻滯主要是于椎間孔旁脊神經旁注射局部麻醉藥物，阻滯該側交感神經、感覺神經與運動神經，從而可產生有效的麻醉作用，并有利于減輕手術所致應激反應程度[3]。當前有研究顯示，不合理的麻醉可導致患者心肌酶譜發生變化，從而誘發產生心肌損傷[4]。本研究探討胸椎旁神經阻滯聯合全麻對肺癌切除術后患者血清心肌酶水平的影響，以明確胸椎旁神經阻滯的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月至2019年12月在本院進行胸腔鏡下肺癌切除術患者86例作為研究對象，診斷標準：X線片表現為小結、條索或斑片狀影，可有分葉、細毛刺、胸膜皺縮等征象[5]。納入標準：符合早期肺癌的診斷標準，并具有手術治療指征;患者均簽署知情同意書;經本院醫學倫理委員會批準;年齡20～70歲。排除標準：患有嚴重精神疾病，不能配合麻醉操作者;合并嚴重心腦疾病、嚴重肺疾病者;凝血功能異常者;麻醉藥物過敏者;語言障礙或溝通障礙者;正在參與或者近2個月參與過其他臨床實驗者[6]。將86例患者分為觀察組與對照組，每組各43例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

對照組給予雙腔支氣管插管全身麻醉，靜脈注射依托咪酯（批號：2015-09-15，規格：10 mL∶20 mg）0.2～0.3 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼（批號：2010-09-30，規格：2 mL∶100 μg）0.3 μg/kg、順阿曲庫銨（批號：2011-06-02，規格：10 mg）0.15 mg/kg。行雙腔支氣管插管，麻醉通氣潮氣量6～8 mL/kg。術中維持靜脈-吸入復合麻醉，吸入體積分數1.5%七氟烷，泵注順阿曲庫銨1～2 μg/（kg·min）、中長鏈丙泊酚（批號：2014-07-22，規格：20 mL∶0.2 g）150～200 mg/h，間斷注射枸櫞酸舒芬太尼，維持腦電雙頻指數在50左右。術前30 min停用肌肉松弛藥，術前15 min停用七氟烷（批號：2017-04-24 ，規格：250 mL），術后送至麻醉蘇醒室。

觀察組在對照組麻醉的基礎上給予胸椎旁神經阻滯，在第4、5胸椎旁間隙行2點阻滯，采用10 g/L利多卡因（批號：2015-05-05 ，規格：5 mL∶0.1 g）局麻醉后行超聲引導下穿刺，超聲定位胸膜，在超聲引導下穿刺針進針抵達第4胸椎旁間隙，注入5 g/L羅哌卡因（批號：2011-12-01，規格：10 mL∶75 mg）10 mL，繼續行第5胸椎旁間隙阻滯，完成阻滯20 min開始對照組的全麻。

1.3 觀察指標

①記錄兩組的丙泊酚、舒芬太尼使用量;②觀察兩組術后24 h、36 h與72 h的疼痛VAS評分[7];③觀察兩組術后72 h發生的不良反應情況;④在術前12 h與術后72 h抽取患者的外周靜脈血1～2 mL，靜置30 min后1000 r/min離心10 min，取上層血清，采用全自動生化分析儀測定血清心肌酶表達水平，包括乳酸脫氫酶（LDH）與肌酸激酶同工酶（CK-MB）等指標。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.00統計學軟件進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組丙泊酚、舒芬太尼使用量比較

兩組的丙泊酚、舒芬太尼使用量比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組術后24 h、36 h與72 h的疼痛VAS評分比較

觀察組術后不同時間點的疼痛VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組術后不良反應發生情況比較

觀察組術后72 h的不良反應發生率為4.7%，低于對照組的27.9%，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.4 兩組手術前后心肌酶表達水平變化比較

對照組術后72 h的血清LDH與CK-MB值高于術前12 h，也高于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組手術前后血清LDH與CK-MB值比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

肺癌在臨床上具有較高發病率及病死率，且近些年年輕人發病率逐年增高。外科根治性切除術為早期肺癌的主要治療方法，能顯著提高患者的生存率，但是對于患者的創傷比較大，很多患者術后仍存在強烈疼痛感，不利于術后康復。全麻為肺癌切除術的主要麻醉方法，但是很有可能導致患者免疫功能障礙，增加病灶遠處轉移及復發風險，且術后鎮痛風險比較大，也容易引發不良反應。胸椎旁神經出入椎間孔脊神經，其前后支包含運動神經纖維、感覺神經纖維所發出交通支沿前側方向延伸，與交感神經鏈結合[8-9]。胸椎旁神經阻滯可有效阻滯同側相鄰位置多個交感神經纖維，能為肺癌切除術患者提供良好的術中及術后鎮痛效果[10-11]。本研究顯示，兩組的丙泊酚、舒芬太尼使用量比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組術后24 h、36 h與72 h的疼痛VAS評分都顯著低于對照組，表明胸椎旁神經阻滯聯合全麻在肺癌切除術患者的應用不會增加麻醉藥物的使用量，且能提高鎮痛效果。有學者的研究顯示，胸椎旁神經阻滯的應用可更有效減少腫瘤根治術后疼痛感，避免術中血流動力學異常。特別是超聲的應用可確保神經阻滯定位準確，促進麻醉的效果提高，從而降低神經損傷發生風險[12-13]。

肺癌切除術的創傷比較大，導致不良反應的發生，不過胸椎旁神經阻滯不阻滯心臟交感神經[14-15]。本研究顯示，觀察組術后72 h的惡心、躁動、眩暈、胸悶等不良反應發生率顯著低于對照組，表明胸椎旁神經阻滯聯合全麻在肺癌切除術患者的應用能減少患者不良反應的發生。特別是超聲的應用提高了胸椎旁神經穿刺的準確性和安全性，能夠降低患者的應激反應。

血清LDH、CK-MB水平是反映心肌能量代謝的酶類，也是典型的心肌酶，當心肌缺血缺氧時，LDH、CK-MB顯著增高，其中CK-MB更占機體心肌總肌酸激酶的20%左右，更能反映機體的心肌受損情況。肺癌切除術可能造成患者的心肌組織受損，特別是讓機體存在明顯的應激作用，都可能造成患者心肌酶水平升高。本研究顯示，對照組術后72 h的血清LDH與CK-MB值高于術前12 h，也高于觀察組，觀察組手術前后血清LDH與CK-MB值比較，差異無統計學意義，表明胸椎旁神經阻滯聯合全麻在肺癌切除術后患者的應用能抑制血清心肌酶的釋放，從而發揮心功能保護作用。本研究也存在一定的不足，病例數量較少，且沒有進行隨訪分析，將在后續研究中深入探討。

綜上所述，胸椎旁神經阻滯聯合全麻在肺癌切除術患者的應用能抑制血清心肌酶的釋放，提高術后鎮痛效果，減少術后不良反應的發生，且不會增加全麻藥物劑量。

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（收稿日期：2020-11-01）