醫療保險對農民工落戶意愿的雙重影響：“推拉效應”和“替代效應”
——基于2017年全國流動人口動態監測數據的實證檢驗

李海榮，楊曉楠

(青島大學 政治與公共管理學院， 山東 青島 266061)

2014年國家推出新型城鎮化戰略，農業轉移人口落戶城鎮成為推進市民化、構建城鄉一體化框架的重要舉措。據《2019年農民工監測調查報告》數據顯示，2019年農民工總量達到29 077萬人，比上年增加241萬人，增長率為0.8%；在外出農民工中，年末在城鎮居住的進城農民工達到13 500萬人[1]。可見，農民工選擇進城務工從事非農業生產的比例仍在增大，具有體量優勢的農民工群體成為促進經濟社會發展和推動城鎮化戰略的潛在資源。

醫療保險作為農民工落戶城市可憑借的重要資源之一，深刻影響著農民工群體城市落戶的意愿選擇。自2009年新醫改方案提出以來，我國開啟了新一輪的醫療保險制度改革。經過近10年的發展，我國已經基本形成了覆蓋全民的基本醫療保險制度，公共衛生服務體系、醫療服務體系、 醫療保障體系、藥品供應保障體系“四位一體”的基本醫藥衛生制度逐漸成型。此外，2016年發布的《人力資源社會保障部財政部關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》提出了實現省內異地結算、建立國家級異地就醫結算平臺等目標，為各地實現異地就醫直接結算規劃了藍圖[2]。“新醫改”的持續推進和異地結算方式的不斷優化，無疑給長期處于保障邊緣的農民工群體帶來了改善福利的重大機遇。

城鄉二元結構導致的城鄉二元社會保障制度，是造成城鄉社會不公平的制度性原因之一，由此也剝奪了兼具農民和工人雙重身份的農民工群體均等享有醫療保險的機會。而“新醫改”和異地結算方式的改革，將農民工正式納入到常態化醫療保障體系中，這給長期處于城鄉二元結構罅隙中的農民工群體帶來增進福利的可能性。鑒于此，研究醫療保險對農民工落戶意愿的影響效應，不僅對推動城鎮化進程有重要意義，還有利于推動醫療資源在城鄉之間的合理流動，進一步完善醫療保障體系建設。

一、文獻綜述

農民工是我國在改革開放特定歷史背景下形成的特殊群體。當前，國內學者對農民工群體流動以及醫保制度對農民工落戶行為的影響已經有了較為豐碩的研究成果。

諸多學者對農民工落戶意愿及影響因素進行了研究。從代際視角看，甘行瓊等利用分層線性模型分析發現，城市基本公共服務會影響新生代農民工的定居意愿，其中義務教育、住房保障、就業服務、醫療衛生和社會保障會顯著促進新生代農民工的城市定居意愿，而較大的公共服務差異也會削弱農民工城市定居意愿[3]。王永龍認為農民工的年齡、受教育情況和技能情況對留城意愿顯著正相關[4]。李懿君等發現，新生代農民工比老一代農民工有更強烈的城市生活認同感，更加渴望融入城市，收入、社會保障、自我認同等因素暗中阻礙了新生代農民工的融入[5]。從遷移規模看，楊發萍等研究發現，當前中國人口的流動特征逐漸由家庭化遷移取代個體化遷移，且家庭遷移對城際流動人口的社會保險參與度具有顯著正向影響[6]。從社會融合狀況看，彭現美等研究表明，工作單位性質差異、是否參保等對農民工的城市社會融合產生了顯著影響[7]。從參保情況看，鄧江年等認為，農村社保和職工社保的并存模式，客觀上導致農民在流出地和流入地的雙重參保，同時參加新農保和新農合會對農民工產生返鄉推動效應，但是同時參加城鎮醫療和城鎮養老保險又會抵消推動效應，從而產生替代效應[8]。

隨著流動人口規模的日益龐大，醫療保險成為吸引人口流動的重要資源。杜潔等通過對8個城市的實證分析發現，不同地區醫療保險的參保類型呈現不同的特點，年齡、學歷、婚姻狀況、流動時間和范圍等因素對醫保類型的選擇有不同程度的影響[9]。惠云等認為，應該在完善我國基本醫療保險制度的基礎上，促進城鄉勞動力資源的合理流動與配置，從而推動全國形成統一的勞動力市場[10]。

然而，就農民工的醫療保險參保現狀而言，我國農民工的基本醫療保險仍存在異地轉接問題。農民工在城鄉間、地區間的高頻率流動以及頻繁地更換工作，給我國當前的基本醫療保險異地轉接帶來諸多問題，導致“斷保”現象屢見不鮮，致使絕大多數農民工的很多正常權益被無故侵害[11]。此外，城鎮職工醫療保險設置個人賬戶而農村醫療保險卻并未建立，也是造成醫保關系轉接困難的重要原因。

綜上所述，學術界對農民工落戶相關問題的研究已較為成熟。但是，當前針對農民工群體城市落戶意愿的研究還存在幾個問題：第一，大多數研究都集中在宏觀社會保障制度或養老保險對農民工遷移意愿的影響上，鮮有以醫療保險為視角的專門研究。第二，缺少將“新農合”和城鎮基本醫療保險對農民工落戶意愿影響效應進行對比的相關文獻，尤其是2014年建立城鄉居民基本醫療保險制度后，缺少將全部基本醫療保險制度納入因變量的研究框架。第三，2020年國家發展和改革委員會印發的《2021年新型城鎮化和城鄉融合發展重點任務》的通知中明確指出要完善農村承包土地“三權分置”制度和深化戶籍制度改革。這些政策的出臺將加深對農民工落戶意愿的影響，因此有必要以最新的數據來分析醫療保險制度對農民工定居意愿的影響效應。基于此，將在以下幾個方面作出拓展：第一，從醫療保險的微觀視角，研究醫保制度對農民工落戶意愿的影響效應。第二，利用OLS回歸模型，比較新農合和城鎮基本醫療保險對農民工的影響，并運用替換因變量的方法對變量進行穩健性檢驗，利用工具變量法做內生性檢驗，以此明晰不同類型醫療保險制度對農民工落戶意愿的影響效力；第三，利用2017年最新的全國流動人口動態監測調查數據作為數據分析基礎，更有利于反映農民工的參保現狀和落戶意愿。

二、理論假設

本文的理論基礎主要是20世紀60年代巴格內(Bagne D J)提出的“推拉理論”和1954年美國學者劉易斯提出的二元結構理論。

“推拉理論”認為勞動力流動的目的是改善生活條件，流入地有利于改善生活條件的因素成為拉力，而流出地不利的生活條件是推力。此外，距離遠近、物質障礙、語言文化的差異，以及流動者本人對以上這些因素的價值判斷，也是中間障礙因素[12]。勞動力“推拉理論”對研究農民工定居意愿的價值在于，醫療保險作為改善生活條件的推拉力量，可以成為農民工是否選擇城市定居的一個重要因素。

劉易斯提出的二元結構指的是并存于發展中國家的傳統農業經濟結構和現代工業經濟結構，這兩種結構發展的不平衡導致國家二元化發展。二元結構所形成的經濟差異對推動農民工在城鄉間的轉移具有重要影響。傳統農業生產的人口過剩導致農村地區產生了大量剩余勞動力，城市現代化工業的發展又能吸引農村剩余勞動力轉移到城市就業，由此引發農業非生產人員的轉移。在此過程中，縮小醫療保險待遇差異對促進城鄉一元發展具有重要意義。

根據現有研究基礎，提出如下研究假設：

H1：推力效應。新型農村合作醫療保險對農民工落戶城市起到推力作用。新型農村合作醫療的“非攜帶性”在原則上要求參保者在當地參保繳費、診療報銷，這種具有捆綁性質的醫保政策容易導致具有高流動性需求的農民工群體放棄參加新農合，有利于推動農民工城市落戶。

H2：拉力效應。城鎮職工醫療保險對農民工落戶城市起到拉力作用。城鎮職工醫療保險較高的補貼待遇和給付水平，極大增強了農民工落戶城市的吸引力。并且，隨著城鎮職工醫療保險參保條件不斷放寬，農民工群體更愿意選擇醫療保障水平好的城市落戶。

H3：替代效應。在特定條件下，城鎮職工基本醫療保險對農民工落戶意愿的“拉力”作用會替代新農合的“推力”作用，從而產生“替代效應”。醫療保險模式對農民工城市落戶意愿的影響，是在考慮個人特征、家庭特征、社會特征等多種因素的影響下綜合決策的結果。在實際情況中，城鎮職工基本醫療保險的“拉力”作用在多種因素的綜合作用下很有可能完全替代新農合的“推力”作用。

H4：農民工城市落戶意愿會受到個人特征、家庭特征、社會特征等其他變量的影響。城鄉二元社會保障排斥了農民工群體能夠均等享有城鄉福利保障的權利，而城市較大生活壓力和生存成本也阻礙了農民工群體進城落戶。年齡、受教育程度、家庭收入水平等其他因素，也會影響農民工的城市落戶意愿。

三、模型構建

(一)數據來源

研究數據來源于國家衛計委辦公廳發布的2017年全國流動人口動態監測調查數據。該調查以年滿15周歲在本地居住一個月以上的非本地戶口流動人口為調查對象，以我國31個省(區、市)和新疆生產建設兵團2016年全員流動人口的數據為樣本框，采取分層、多階段、與規模成比例的PPS方法進行抽樣調查。調查獲取總樣本量為169 989人，所包含的流動人口家庭成員約45萬人。本文所選取的樣本為16～59周歲具有勞動能力且戶籍不在務工地的流動人口，剔除各項缺失值并對數據進行整合后，最終得到有效樣本102 273個。

(二)變量說明和統計描述

研究以新農合和城鎮職工醫療保險對農民工城市落戶意愿的影響效應為研究目標。根據現有研究，將戶籍為農村地區但擁有城鄉居民基本醫療保險的農民工群體仍劃分為新農合。根據以往的研究，本文在控制變量的選擇上，認為農民工群體的城市落戶意愿還可能受到個體特征(年齡、性別、婚姻狀況、學歷、自評健康狀況)、家庭特征(家庭平均月收入)、社會特征、就業單位性質、住房特征、社交活動、地區變量等其他因素的影響。具體變量賦值情況詳見表1。

表1 變量賦值和統計描述

由表1的描述分析可知，在2017年的全國流動人口監測調查中，不愿意落戶城市的人群偏好非常明顯，遠高于愿意落戶城市的人群占比。有81%的農民工群體參加了新農合，而參加城鎮職工醫療保險的農民工人數較少，僅有15%。這說明農村基本醫療保險是農民工群體參加醫療保險的主要方式，而城市的基本醫療保險對農民工的吸引力并不大，這不利于提升該群體在城市的落戶意愿。農民工群體的年齡均值為39.7歲，且男性人數占比58%，可見外出流動的人口多以青壯年男性為主。在受教育程度方面，樣本均值到達2.79，說明農民工群體的受教育情況處于中低水平，大多數人僅接受過基礎教育。在婚姻狀況方面，已婚或是有配偶人群占比達到99%。農民工的自評健康狀況良好，大部分人就職于私營企業。

(三)OLS模型構建

本研究主要討論的是醫保制度對農民工落戶意愿的影響效應，被解釋變量“落戶意愿”為連續變量，因此可采用最小二乘法模型(OLS方法)進行分析。本文建立的模型設定：

模型中，M代表被解釋變量落戶意愿，Insurance代表核心解釋變量新型農村合作醫療保險制度和城鎮職工醫療保險制度，xi代表控制變量，即年齡、性別、婚姻狀況、受教育水平、家庭平均月收入、就業單位性質、社會交往等多個變量。?為截距項，β0為落戶意愿與參加醫療保險制度之間的相關系數，β1為落戶意愿與其他解釋變量之間的相關系數，ε0為隨機擾動項。

此外，考慮到核心變量和被解釋變量的關系會存在不穩定的情況，為保證研究結果的可靠性，采用替換因變量的方法進行穩健性檢驗。利用問卷問題“是否繼續留在本地”代表的遷移意愿變量代替“您如果符合本地落戶條件，是否愿意落戶本地”作為落戶意愿的變量。

四、實證檢驗

(一)OLS回歸分析與穩健性檢驗

表2是醫療保險對農民工群體城市“落戶意愿”以及替換變量“遷移意愿”的影響效應計量回歸結果。計量模型結果中，模型(1)～(3)是OLS模型的基本估計結果，采用分步回歸的方法，將核心變量、個人特征、家庭特征等自變量依次納入3個模型，一方面為了避免多重共線性問題的存在，另一方面有助于檢驗實證結果的穩健性。模型(4)～(6)是使用替換因變量方法后的穩健性檢驗結果。

表2 醫療保險對農民工落戶意愿及遷移意愿的影響效應回歸結果

在OLS基本回歸模型中，模型(1)是僅納入核心變量的估計結果。新農合和城鎮職工基本醫療保險回歸系數在0.001水平上顯著。

其中，新農合回歸系數為負，表明不參加新農合的農民工群體的落戶意愿強于參加新農合的農民工群體，新農合對落戶意愿具有顯著的“推力”作用，即研究假設H1被統計結果所驗證；而城鎮職工基本醫療保險的回歸系數為正，表明參加城鎮職工醫療保險在一定程度上對農民工進城落戶起到了“拉力”作用，即研究假設H2被統計結果所驗證；并且，城鎮職工基本醫療保險的拉力作用高于新農合對農民工進城落戶的延阻作用(影響系數的絕對值0.048<0.137)。這說明相較于新農合，城鎮職工基本醫療保險具有更明顯的拉力作用。

模型(2)在納入個人特征和自評健康狀況后，新農合和城鎮職工醫療保險對落戶意愿的“推拉效應”依舊顯著，但隨著控制變量的增加，影響系數有所降低。

模型(3)在納入其余自變量后，發現城鎮職工基本醫療保險對落戶意愿仍有顯著影響，但新農合對農民工落戶意愿的影響效應消失了。這說明，在沒有其他因素的干擾下，城鎮職工基本醫療保險和新農合會對農民工群體的落戶意愿產生不同程度的影響；但是在將個人特征、家庭特征、社會因素都考慮在內的情況下，城鎮職工基本醫療保險的“拉力”作用完全替代了新農合對農民工落戶意愿的“推力”作用，即在實際情況下，城鎮職工基本醫療保險對農民工落戶意愿的“拉力”作用對新農合的“推力”作用產生了“替代效應”。統計結果與研究假設H3相符。

由對其他控制變量的分析結果可知，農民工群體的城市落戶意愿在年齡上存在差異，青年農民工群體的城市落戶意愿強于年齡較大的農民工群體；健康狀況和城市落戶意愿呈顯著正相關，這說明健康狀況越差的農民工越不愿意在城市生活。受教育情況、家庭平均月收入、住房性質和社交活動對農民工的城市落戶意愿也有顯著積極影響。受教育水平越高的農民工，對未來規劃有更清晰的認知，且有能力在城市找到相對不錯的工作，因此更愿意選擇在城市落戶；家庭月收入較高的農民工，在城市有更為豐厚的生存基礎，更傾向于在城市落戶，說明經濟因素對農民工落戶意愿具有重要影響；擁有個人房產的農民工，更愿意在城市落戶，這是因為房產不僅是農民工重要的經濟資本，還是農民工能夠在某一地區長期生活的基礎。此外，社交活動較多的農民工，社會融合程度較好，更愿意在城市生活。研究假設H4被實證結果支持。

綜合以上實證結果可知：城鎮職工基本醫療保險始終對農民工落戶意愿產生較大“拉力”作用。在考慮個人、家庭和社會等各方面因素的影響下，城鎮職工基本醫療保險對農民工落戶意愿的“拉力”作用能夠完全取代新農合對農民工落戶意愿的“推力”作用，從而產生“替代”效應。此外，個人特征、家庭特征、社會特征也會形成影響農民工城市落戶意愿的推拉作用。

在穩健性檢驗結果中，選取問卷問題“您是否繼續留在本地”作為替換因變量，其賦值結果與“您如果符合本地落戶條件，是否愿意落戶本地”的賦值結果相一致。從模型(4)～(6)的回歸結果看，新農合和城鎮職工基本醫療保險對農民工的落戶意愿影響顯著，且新農合對農民工落戶意愿的影響效應有“推力”作用，城鎮職工基本醫療保險對農民工落戶意愿有“拉力”作用。穩定性檢驗的結果與OLS基本回歸結果相一致。

(二)內生性檢驗

考慮到醫保制度與農民工群體城市落戶意愿之間可能存在雙向因果關系，即醫保制度的醫療保障作用可能會對農民工落戶意愿產生一定的影響，農民工落戶意愿反過來也會影響其參保行為，由此產生的內生性問題可能導致原有回歸結果產生偏差和非一致的情況。據此，通過使用工具變量，采用兩階段最小二乘法(2SLS)來解決這一問題。合理的工具變量既要求與內生性變量高度相關，又要求與隨機擾動項不相關。基于這兩方面考慮，選取問卷問題“是否聽過公共衛生服務項目”為工具變量。

表3說明，在第一階段回歸結果中，工具變量“聽過公共衛生服務項目”和新農合這一潛在的內生變量顯著相關，回歸系數在0.001的水平上顯著。其F統計值為240.55(大于10)，排除了弱工具變量的可能性。第二階段回歸結果顯示，新農合回歸系數在0.001水平上顯著，說明新農合對農民工落戶意愿具有顯著影響。同理，對于城鎮職工醫療保險而言，“聽過公共衛生服務項目”和城鎮職工醫療保險這一潛在的內生變量顯著相關，回歸系數在0.001的水平上顯著。其F統計值為491.44(大于10)，排除了弱工具變量的可能性。第二階段回歸結果顯示，城鎮職工醫療保險回歸系數在0.001水平上顯著，說明城鎮職工醫療保險對農民工落戶意愿具有顯著影響作用。這與OLS基本回歸結果保持一致。在解決了內生性問題之后，僅考慮新農合和城鎮職工基本醫療保險對農民工落戶意愿的推拉效應在一定程度上提高，且二者之間的“替代效應”也明顯提高。

表3 醫療保險制度對農民工落戶意愿的影響：2SLS

五、研究結論與政策建議

自20世紀90年代起，我國醫療保險經過20多年的發展，基本形成了包括新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險的“全民醫保”體系[13]。醫療保險政策作為促進人口流動、推動社會發展的基礎保障，成為農民工群體選擇城市落戶、推動城鎮化發展的重要影響因素。

在現有研究基礎上，通過實證分析發現：一方面，不同的醫療保險模式會對農民工的城市落戶意愿產生不同的影響。城鎮職工基本醫療保險對農民工落戶意愿的“拉力”效應始終存在，而新農合對農民工落戶意愿的“推力”效應，卻可以在考慮個人、家庭和社會等各方面因素情況下，被城鎮職工基本醫療保險的“拉力”效應所替代。另一方面，農民工群體的年齡、健康狀況、受教育程度、住房性質、社交活動等，也會對農民工的城市落戶意愿產生差異性影響，農民工的城市落戶意愿是各方面因素綜合決策的結果。分析結果與研究假設相一致。究其原因：首先，盡管近些年來，國家不斷完善新型農村合作醫療的補貼和繳費機制，農民的醫療費用報銷水平也在不斷提高，但相較于城鎮職工基本醫療保險較高的補貼待遇和保障水平，新型農村合作醫療的給付水平仍顯不足；其次，新農合的“非攜帶性”特征以及城鎮職工基本醫療保險不斷放寬的參保門檻和較高的福利待遇，提高農民工群體城市參保的積極性，城鎮職工基本醫療保險對農民工群體的吸引力增強，進一步鞏固了農民工群體的城市落戶意愿。

根據上述分析，就完善醫保制度，提高農民工的落戶意愿，促進農民工的市民化進程，推動我國新型城鎮化提出以下政策建議：第一，加大對城市職工基本醫療保險制度的宣傳力度，增強農民工群體的自我保障意識，有助于提升農民工群體對城市職工基本醫療保險制度的了解，也有利于提高醫保制度參保水平，增強農民工的留城意愿。第二，適當降低農民工參加城鎮職工基本醫療保險制度的門檻，逐步擴大農民工城市職工基本醫療保險制度的參保率。不斷擴大農民工享受社會福利的基本權益，保障農民工群體的就醫條件，從而增強其城市落戶意愿。第三，大力推行農民工醫保關系異地接續工作。當前，我國部分地區已經開展農民工醫保關系異地轉接的試點工作。但是由于各地經濟發展水平的不平衡，政策實施和管理規章制度千差萬別，醫療保障的異地轉接還沒有在全國范圍內推廣。因此，應盡快實現醫保制度的省內異地結算，并逐步建立國家級異地就醫結算平臺，以契合農民工群體的流動性和工作不穩定性特點。第四，整合醫保制度，提高保障水平公平性。盡管當前我國已經建立“全民參保”的醫療保險體系，但由于城鄉二元結構的長期存在，新農合和城鎮職工基本醫療保險制度的繳費和待遇機制仍處于分割狀態，這不利于農民工群體享有和其他城市居民相同的保障待遇。因此，政府部門有必要在接下來的醫保制度深化改革中，進一步整合碎片化的醫保體系，確保農民工群體能夠和城市居民享有同樣的醫療保障權益。