“全民醫保”背景下醫療保險的政策選擇

陶云虹

摘要：近年來，“全民健康”成為社會各界所高度關注的話題，越來越多的普通大眾開始關注醫療保險、重視醫保事務，也注重在此過程中，所能享受到的福利和醫療服務、健康保障資源。隨著“全民醫保”政策的提出，無論是國家層面的社會保障和醫療服務政策，都需要對醫療保險政策進行深入的研究和解讀，基于此，本文以“‘全民醫保’背景下醫療保險的政策選擇”為研究對象，從多個角度對這一話題進行論述，以期相關研究內容能夠為廣大工作人員提供參考、帶來啟示。

關鍵詞：全民醫保;醫療保險;政策;醫療政策

現如今，很多普通老百姓面臨著“看病難，看病貴”的現實問題，一些具有“先見之明”的普通民眾，為了在前期有效規避和控制醫療成本，往往會采取購買醫療保險的方式，為無法預知的未來提供“保障”。[1]在“全民醫保”的政策背景下，在黨和國家領導人高度關注醫療衛生以及社會公共服務保障事業的當下，如何相應醫療保險的相關要求和政策，充分把握“政策”的紅利，就成為一個亟待解決的問題。

1 現階段我國醫療保險體系建設過程中存在的問題

雖然目前我國醫療服務體系建構以“全民醫保”為重要導向，但是其在進行具體落地和執行的過程中，仍然暴露出一定的問題。這些問題的存在，不僅影響到“全民醫保”理念的貫徹和落實，更重要的是影響到廣大民眾對我國現行醫療服務政策的信任程度，更對我國醫療服務體系的建構以及醫療保險政策的選擇造成明顯的影響以及制約。

1.1 醫療待遇和醫療籌資情況存在嚴重的不協調，以至于出現重復參保甚至逆向選擇方面的問題

當下一些區域內的城市和農村其具體執行的醫療保險待遇和報銷標準并不一致，而且呈現居民很有可能被一些錯誤的政策和機制所引導，最終出現了重復參保和無效參保的尷尬情況。[1]

1.2 醫療保險統籌基金支出速度較快，給醫保基金的平穩運行帶來巨大壓力

隨著我國社會醫療水平的不斷提升，很多縣級以上的醫院都呈現出費用上漲的趨勢，雖然有人口老齡化以及疾病率方面的因素，但是和我國現行的醫療政策也有一定的關系。

另外，第三方付費所潛藏的道德風險，很大程度上也會加劇醫院住院費用上漲的趨勢，再加上如今我國醫療保險統籌基金支出的速度比較快，結余率低，很大程度上影響了醫保基金的平穩運行。

1.3 醫療保險報銷門檻并不“低”，看病難、看病貴的問題其實并沒有從根本上得到妥善解決

隨著我國宏觀范圍內醫療衛生水平的不斷提升，居民治病問診過程中所需要支付的費用也在不斷上漲，其帶給廣大老百姓極大的生活負擔和思想壓力。但是顯而易見的是，受到看病門檻、大病診治、用藥以及醫療器械等一系列因素影響，醫療保險并不“保”的情況其實比比皆是。甚至于很多費用必須在住院之后才能報銷，門診費用則完全不在報銷范圍內，直接影響到醫療保險作用的發揮——這也從側面說明了很多老百姓看病難、看病貴的問題沒有得到根本性的解決，醫療保險的看病門檻其實并不“低”。[2]

2 “全民醫保”背景下的醫療保險政策選擇

2.1 積極引導廣大民眾更為全面地了解醫保政策

盡管我國提出“全民醫保”政策已經有一段時間，但是仍然有不少民眾對這一政策不夠了解，對醫療保險制度并不清晰，本質上會影響到這一政策的陸地和全面普及。也是為這樣一種現實情況所影響，很多民眾當自己身體不舒服時，不敢去醫院、不想去醫院，而是“自以為是”地去藥店買藥，自己解決問題。此時，醫院在他們的心目中，成為“麻煩”的代名詞;另一方面，盡管也有一些民眾通過不同的渠道參加了醫療保險，但是對于理賠政策和流程卻不夠明確，一些民眾在患病之后因為不懂的收集資料、二次結算等，反而得不到應有的賠償。[2]

以上種種，都說明現階段很多民眾對醫療保險政策的不了解、保障意識薄弱，這就需要當地政府（包括街道、鄉鎮政府等）積極引導廣大民眾了解醫療保險政策和“全民醫保”戰略，在加大有關醫療保險政策宣傳的過程中，必須增加有關權益方面的知識普及。

2.2 不斷提升保費支付方式的靈活性

通過調查不同國家的醫療保險政策其實不難發現，很多發達國家的醫療保險支付方式都比較靈活，十分值得我們國家學習和借鑒。舉例來說，美國針對醫療保險費用的支付就有半年付、年度付以及按月收繳的情況，我們也可以為之效仿。 比如家庭條件較為優越的用戶，可以選擇一次性支付保費，終身享受保險待遇，保障其參保的連續性;對于家庭條件較為一般或者相對貧困的用戶，可以采取以年為單位或者季度為單位的方式進行保費支付，這樣可以分擔保費支付的壓力，也可以保障其享受一定的醫療保險待遇。還有一部分民眾對于醫療保險政策和產品的選擇充斥著疑惑心理，那么可以推出一定的醫療保險“試用期”，投保用戶可以在此期間進一步了解政策保障的內容，進而在享受一定服務的基礎上，參與后續投保。整體來看，不斷提升保費支付的靈活性，不僅是廣大民生生活所需，也能提高醫療保險的普及程度，有益于“全民醫保”戰略的最終實現。[3]

2.3 開發和建設特殊個體賬戶

當今社會人口流動性非常強，異地就醫的情況不可避免，而且由于個體奮斗處在不同的階段，個體情況的差異性促使其很容易擔心后續的醫保服務以及政策待遇問題。所以國家層面可以根據用戶的特殊性，建立相對應的個體賬戶，并建立完備的結算機制，這樣不僅能夠實現對民眾權利的全方位保護，而且也能妥善解決醫保流動性以及階段性特征比較鮮明——這一問題。

一方面，具體建立的個人賬戶必須擁有較高的透明度以及公開度，既要讓個體非常直觀地了解到整個資金的使用過程，提高個人賬戶的價值;更要提高大眾對醫療保險制度的認可和信任程度;

另一方面，針對不同地區所實施的醫療保險制度理應有所區別、有所調整，所以用戶完全可以辦理醫療保險的轉移服務，在保證其及時得到相應的醫療保障同時， 也促使醫保賬戶內的資金可以及時轉移、隨個體轉移，甚至可以選擇提取醫保賬戶內的資金——如此可以增加個體對醫療保險的需求程度，更可以為其普及奠定良好的基礎。[4]

3 “全民醫保”背景下醫療保險政策的保障服務措施

3.1 進一步統籌和完善城鄉醫療保障制度

在我國現有的社會醫療保障體系當中，不夠完整是其特點之一，尤其是在資金籌集、保險待遇以及醫保經辦幾個關鍵方面，所以進一步統籌和完善城鄉醫療保障制度，需要從這樣兩個關鍵點著手：

一方面，進一步統一城鄉醫療保障體系的待遇和標準;

另一方面，醫療救助措施必須做到城鄉一體化，統一由一個部門組織工作和開展相關業務，促使其能夠在完全相同的標準展開服務。

按照最新的醫保政策，我國將不斷擴大個人醫保的人群覆蓋度，堅持城鄉基本醫療保險制度和特殊區域調整政策參保。同時在個人醫療保險的籌資標準方面，將繼續秉承收支平衡、城鄉統一規劃的原則，采取逐步過渡、逐漸趨于統一的辦法，慢慢控制城鎮居民醫保和新農合個人繳費差距。

3.2 加快醫療服務創新，更新支付方式，提高醫保資金的使用效率

隨著我國社會醫療保障水平的不斷提升，廣大民眾對醫療服務提出的要求越來越多、內容越來越復雜，醫療保障的服務方式以及供應方也都需要有所革新，因此加快醫療服務創新，及時更新支付方式，保障醫保資金的到達率和使用率，就成為十分關鍵的內容。

一方面，由醫保經辦部門主導，實施門診按人頭付費的操作模式;

另一方面，住院醫療保障需要同時按照病種付費以及總額預付等結合的方式進行支付組合，促使醫保基金能夠得到更為充分的使用。

3.3 完善門診統籌報銷制度，提升社會醫療服務水平

門診醫療保險報銷制度目前在我國醫療體系當中還沒有得到廣泛推廣和普及，很多患者在門診所支出的費用不在報銷之列，但是其若辦理住院，則可以享受較高比例的優惠——嚴格意義來說，這是一種會直接影響醫療衛生體系資源配置的結果。在這樣一種情況下，完善國內的門診統籌報銷，有其必要性所在。

首先，需要保障門診統籌制度對于改善過往“看病難”問題的效果，進一步緩解醫患之間的關系、規避矛盾;

其次，擴大門診醫療保障的救助范圍，同時和基層（主要是指社區）醫療衛生機構形成良好且穩定的合作關系;

最后，不斷提升社區醫療衛生機構的醫療服務水平，要將其納入到我國整體的醫療保障體系當中，促使社區就可以完成一些常規的、基礎性疾病的資料，分擔醫院救治壓力，與此同時，更可以減少廣大患者的醫藥費用負擔，完善社區的醫療衛生水平。[3]

3.4 注重預防保健，牢記健康的根本目的及使命

健康是醫療的原動力、也是根本目的，“全民健康”不僅是目標、更是實現可持續發展的根本所在。

3.4.1 中國社會醫療保險的歷史沿革

從上個世紀80年代開始，在我國各級政策的衛生疾病預防機制受到挑戰沖擊、基層醫療衛生機制發生破壞，公共衛生事業與醫療保險發生嚴重脫節的情況下，初始的“全民健康”政策很大程度上受到影響和波及，所以在那一階段，我國的醫療衛生事業發展是極度緩慢的;而進入到新世紀以后，這些問題很大程度上為中央政府所重視，無論是疾病預防還是衛生保健，都被納入重要的工作內容當中，而且中央方面予以高度的政策、資金扶持。[4]

3.4.2 我國的醫療保險管理理念持續升級

我國現行的醫療保險政策很大程度上還在延續傳統的疾病保險思維以及保險管理方式，即如何建立在少花錢的原則上，進行疾病救助。但是如果按照全新的醫療衛生觀念，“健康”為本，所以逐漸將醫療保險的疾病保障轉變為健康保障，則是其未來發展的方向。

首先，活化個人醫保賬戶的功能，積極鼓勵健康管理和康復管理，拓展其除了門診、住院之外的保障范圍;

其次，醫療保險賬戶必須和公共衛生事業管理高度銜接，通過構建系統的健康檔案，為健康管理工作提供基礎和保障;

最后，需要根據參保人群的年齡特征以及身體健康狀況安排定期體檢，費用就有醫保賬戶進行支付，或者直接使用統籌基金。通過定期的健康篩查，能夠提高對參保人員身體健康狀況的有效評估，及時預防更為嚴重的健康問題，提高全體民眾的身體健康水平。[5]

總而言之，“全民醫保”是一種導向，更是一種理念，是新時期中國社會保障及醫療服務體系改革的方向所在。我國的醫療保險事業猶如雨后春筍快速發展，其作為一項產業，也作為一種行業類型，必然會以盈利為最終目的，但是對于廣大民眾來說，不想“看病難”、規避“看病貴”，就需要在這樣一種氛圍和導向下做好醫療保險政策的選擇，進而從政策中獲得為自己“滿意的答案”。

參考文獻

[1] 國家醫療保障局對十三屆全國人大四次會議第3983號建議的答復醫保函[2019]103號[J].中國醫療保險，2019（03）：6.

[2] 錢冬.協同發力推動實現基本醫保全民覆蓋[J].中國醫療保險，2018（03）：26.

[3] “十四五”醫療保障規劃來了[J].中國醫院院長，2019，17（20）：12.

[4] 趙萍萍.公立醫院醫保支付改革對有效產出的影響[J].納稅，2019，15（28）：173-174.

[5] 李健國.建黨百年以來我國醫療保險制度的發展歷程與未來發展方向[J].黑龍江人力資源和社會保障，2019（12）：3-5.