1例傳染性單核細胞增多癥患兒外周血淋巴細胞亞群絕對計數分析

周麗達， 姚怡婷， 杭 晨， 譚美玉， 孫寒曉， 盛慧明

（上海市同仁醫院 上海交通大學醫學院附屬同仁醫院檢驗科，上海 200050）

傳染性單核細胞增多癥（infectious mononucleosis，IM）是EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染導致的一種急性傳染性疾病，好發于兒童和青少年。IM主要依據臨床癥狀（發熱、咽峽炎、皮疹和淋巴結、肝、脾腫大）和實驗室檢查[外周血異型淋巴細胞>10%、聚合酶鏈反應（polymerase chain reaction，PCR）檢測咽部分泌物EBV DNA陽性、血清特異性EBV IgM陽性]確診[1-2]。由于IM癥狀、體征的多樣化和臨床上不典型病例的逐漸增多，IM的誤診率較高。本研究采用流式細胞術對外周血淋巴細胞亞群進行絕對計數輔助診斷1例IM患兒，現報道如下。

1 病例資料

患兒，男，7歲，無明顯誘因發熱伴咽痛，至上海市同仁醫院就診。門診查體：體溫38.9 ℃，白細胞（white blood cell，WBC）計數11.23×109/L，中性粒細胞百分比（the percentage of neutrophil，NEUT%）19.4%，淋巴細胞百分比（the percentage of lymphocyte，LYMPH%）63.8%，C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）9.73 mg/L。臨床擬診“急性化膿性扁桃體炎”，予頭孢呋辛靜脈滴注抗感染，右旋布洛芬口服退熱，病情無好轉，仍有反復發熱，為進一步治療，以“急性化膿性扁桃體炎？”收治入院。

2 體格檢查、實驗室檢查結果及預后

入院查體：體溫38 ℃；見雙側頸部及多個腫大淋巴結，其中左側最大約2 cm×2 cm，無壓痛；咽部黏膜充血，扁桃體Ⅱ度腫大，見白色滲出；肝肋下1.5 cm，脾未及腫大。

由于患兒入院前抗感染治療無效，且肝腫大不符合“急性化膿性扁桃體炎”的表現。懷疑病毒感染，患兒“發熱、淋巴結腫大、肝腫大”三大臨床體征提示IM，因此對患兒進一步完善相關實驗室檢查。血常規：WBC計數11.28×109/L，NEUT% 14.8%，LYMPH% 69.7%，淋巴細胞絕對數（the absolute value of lymphocyte，LYMPH#）7.9×109/L。EBV抗體檢測：EBV衣殼抗原（viral capsid antigen，VCA）-IgM抗體10.43 AU/mL（+）。外周血細胞形態學檢查：異常淋巴細胞12%。T淋巴細胞亞群：CD4+細胞百分比13.1%（降低，參考區間為28.2%～62.8%），CD8+細胞百分比69.6%（升高，參考區間為10.2%～40.1%），CD4+細胞絕對計數1 067個/μL（正常，參考區間為441～2 156個/μL），CD8+細胞絕對計數5 685個/μL（升高，參考區間為125～1 312個/μL）。排除其他異常，根據患兒臨床癥狀，結合實驗室檢查（EBV VCA-IgM抗體陽性，異常淋巴細胞12%）確診為IM。更換治療方案，給予阿昔洛韋靜脈滴注抗病毒治療，停用抗菌藥物。10 d后復查相關實驗室指標。血常規：WBC計數5.79×109/L，NEUT%21.9%，LYMPH% 67.7%，LYMPH# 4.0×109/L。外周血細胞形態學檢查：異常淋巴細胞1%。T淋巴細胞亞群：CD4+細胞百分比19.2%（降低），CD8+細胞百分比56.0%（升高），CD4+細胞絕對計數 849 個/μL（正常），CD8+細胞絕對計數 2 481個/μL（升高）。患兒臨床癥狀和體征均明顯好轉，扁桃體滲出消失，淋巴結、肝、脾腫大縮小，予帶藥出院，囑門診隨訪復查。本例患兒急性期（發病第3～5天）、恢復期（發病約15 d）及正常兒童CD8+細胞流式散點圖[4]見圖1。

圖1 本例患兒急性期（發病第3～5天）、恢復期（發病約15 d）及正常兒童CD8+細胞的流式散點圖

3 討論

有研究結果顯示，外周血淋巴細胞亞群對評估IM患兒的免疫功能狀況、疾病的診斷以及疾病嚴重程度均有重要的臨床價值[3]。本研究采用FACS Canto Ⅱ流式細胞儀（美國BD公司）及配套FACSDiva軟件檢測IM患兒的外周血淋巴細胞亞群，首次檢測時患兒處于疾病急性期，CD3+細胞比例增加，提示機體細胞免疫系統被激活。當EBV侵入人體后，B細胞首先被感染，激發T細胞出現強烈的免疫應答反應。具有細胞毒性作用的CD8+細胞大量增殖，以清除被EBV感染的B細胞，因此CD8+細胞百分比和絕對計數均升高；CD4+細胞百分比降低，但絕對計數并無明顯改變，提示CD4+細胞百分比降低可能是由CD8+細胞的大量增殖導致的。本例患兒急性期和恢復期CD8+細胞數量均明顯高于正常兒童，且急性期CD8+細胞數量顯著增多；在恢復期，CD8+細胞百分比及數量均降低，且數量的下降程度較百分比明顯。因此，CD8+細胞絕對計數對IM療效監測的價值更大。CD8+細胞數量下降提示體內失衡的免疫功能正在逐漸逆轉，但尚未恢復正常，因此淋巴細胞亞群絕對計數對IM有一定的診斷價值。

IM是兒科常見的感染性疾病，一般由EBV感染引起。由于IM患兒癥狀、體征的多樣化和不典型病例的存在，易被誤診。目前，診斷IM的實驗室指標特異性不盡如人意。嗜異性抗體對IM的診斷有重要價值，但由于兒童的免疫系統發育尚不完善，且疾病初發時抗體滴度較低，存在假陰性的可能；采用PCR檢測咽部分泌物EBV DNA的特異性可達98%，但由于采樣時患兒的依從性較差，因此受采樣因素影響較大，存在假陰性的可能，且檢測成本較高，限制了其在臨床上的普及。外周血異常淋巴細胞檢測是目前診斷IM常用的方法，但外周血異常淋巴細胞的出現時間和持續時間均不固定，且其他病毒如巨細胞病毒、呼吸道合胞病毒等感染也可引起外周血異常淋巴細胞增多，在檢測時還存在人工鏡檢的誤差，因此外周血異常淋巴細胞檢查的特異性較低[5]。本例患兒在恢復期復查時，雖然外周血異常淋巴細胞已降至1%，但從CD8+細胞絕對計數結果可以看出，患兒的免疫系統并未完全恢復正常。因此，在IM病情動態監測方面，淋巴細胞亞群檢測的臨床價值優于外周血異常淋巴細胞檢查。

綜上所述，臨床可通過監測外周血淋巴細胞亞群絕對計數的變化，結合臨床體征及其他實驗室檢查結果，快速診斷IM，還可為評估患兒機體的免疫狀態提供參考。由于本例患兒只進行了2次淋巴細胞亞群檢測，未持續監測，且患兒出院后也未隨訪，因此外周血淋巴細胞亞群檢測在IM治療過程中的變化及在預后評估中的作用還有待進一步研究。