肉芽腫性小葉性乳腺炎超聲表現與臨床病理學特征分析

陳 薇，牛建梅，曹云云，王海飛，龔曉萍

上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院超聲科，上海 200030

肉芽腫性小葉性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM）是由Kessler和Wolloch［1］于1972年首次提出的一種少見的良性乳腺炎性疾病，病因不明，常被認為與感染或自身免疫疾病相關。GLM患者早期臨床表現隱匿，影像學及實驗室檢查缺乏特異性，臨床診斷困難，常被誤診為乳腺癌。本文回顧并分析上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院近10年GLM患者的臨床資料、影像學特征，旨在提高對該疾病的認識及診斷水平，為臨床診斷提供依據，以做到早診斷、早治療。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2010年1月—2020年1月于上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院診治且病理學檢查證實為GLM的患者59例。患者均為女性，年齡24～48歲。術前均行超聲及相關臨床檢查，術后經病理學檢查（手術53例，穿刺6例）證實。

納入標準：患者年齡、主訴、相關實驗室檢查結果及病理學報告等住院信息完整。排除標準：患者基本資料欠完整如術前未在本院行超聲檢查，繼往有乳腺手術史；未經治療出院者。

1.2 儀器與方法

采用意大利Esaote公司的MyLab ClassC彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，探頭型號為LA523，探頭頻率為5～12 MHz，患者取仰臥位扇形掃查雙乳，記錄腫塊的部位、大小、內部回聲、邊界、形態、縱橫比、血流信號情況及腋窩淋巴結情況等。回顧并查閱患者的臨床病史、實驗室檢查、手術記錄及病理學診斷等相關資料。

2 結 果

2.1 一般情況

患者年齡為24～48歲，平均（32.7±5.5）歲，96.6%（57/59）有哺乳史，其中40歲及以下占93.2%（55/59），40歲以上為6.8%（4/59）；25.4%（15/59）患者因乳房疼痛并觸及腫塊就診，72.9%（43/59）因無痛性腫塊就診，1.7%（1/59）為體檢時發現。患者的平均病程為（17.8±14.0）d［有痛性患者發病時長（11.4±5.0）d，無痛性（19.9±15.4）d］。98.3%為單側乳房發病（右側24例，左側34例，兩側差異無統計學意義）。病灶多發于外上象限［（42.4%，25/59）］。

2.2 超聲圖像表現

本研究中GLM患者乳腺病灶超聲聲像圖多表現為平行生長的不規則形態腫塊（圖1A），而后方回聲多無明顯改變，部分腫塊后方可見回聲增高（圖1B）。GLM超聲聲像圖特征詳見表1。

表1 GLM超聲聲像圖特征

圖1 GLM患者乳腺病灶超聲聲像圖

2.3 鉬靶診斷結果

腫塊檢出率為50.8%（30/59），鉬靶結果分級：BI-RADS 1～2類29例，3類15例，4類15例。

2.4 病理學檢查結果

病變以終末小葉導管為中心，小葉內及導管壁混合炎性細胞浸潤伴多發肉芽腫形成，其中66.1%（39/59）由微小膿腫形成，15.3%（9/59）小葉內及小葉間導管擴張，13.6%（8/59）見小葉結構破壞較嚴重，病灶融合，膿腔竇道形成。

3 討 論

GLM是一種少見的乳房感染性疾病，屬于良性病變，1972年被Kessler等［1］首次報道。GLM發病機制尚不明確，多被認為與自身免疫功能、口服避孕藥、高催乳素血癥、α-抗胰蛋白酶缺乏及分歧桿菌感染等相關［3-4］。Diesing等［5］提出GLM發病原因可能是與乳汁刺激引起的超敏反應相關，本研究中96.6%的患者有生育哺乳史，可見以有生育史的女性為主。林燕青等［6］研究顯示，GLM患者平均發病年齡為33歲，本研究中GLM平均發病年齡（32.7±5.5）歲，與相關研究發病年齡相似，并較乳房惡性疾病發病年齡輕［7］。GLM的臨床表現缺乏特異性，一般好發于單側乳腺可伴有疼痛、皮膚紅腫、發熱等臨床表現，部分因無癥狀發現乳房腫塊就診［8-10］；本研究中98.3%發生于單側，其中乳房外上象限為42.4%，僅25.4%出現乳房疼痛癥狀，平均發病時間（17.8±14.0）d。GLM沿乳腺小葉向乳頭乳暈發展，常合并膿腫、瘺管、腺體內不規則竇道病變等多發病灶，或對側乳腺病變，若診斷錯誤或延誤治療，可能發生疾病反復發作，以致乳房潰爛，重則乳房損毀切除［11］。然而影像學檢查缺乏特異性［12-13］，易診斷為乳腺癌及漿液性乳腺炎等［14］，本組患者鉬靶檢測率僅為50.8%，超聲100.0%檢測到腫塊，但誤診率較高，33.9%被診斷為可疑惡性，因此提高超聲醫師對GLM的認識及診斷水平至關重要。

GLM的病理學特征為鏡下以終末乳腺小葉為中心，呈多灶性分布，大小不一，一般局限在乳腺小葉內，病變主要由淋巴細胞、上皮樣細胞、多核巨細胞及少量中性粒細胞聚集形成，常見中性粒細胞灶形成的微膿腫，偶見小灶狀壞死， 病變遷延發展時多個小葉病灶融合，邊界不清，形成膿腫及竇道［15］。本研究病理學檢查結果與上述相仿，發現病變以終末小葉導管為中心，伴大量炎細胞及特征性多核巨細胞浸潤。

肉芽腫性乳腺炎與乳腺癌在超聲圖像中鑒別較困難，但本研究通過回顧并分析59例患者聲像圖特征，發現以下區別。① 病灶形態及后方回聲：GLM腫塊形態不規則，但多呈平行生長，與其他報道［16-17］基本相仿；而乳腺惡性腫瘤多呈不規則形垂直生長，縱橫比＞1，腫塊后方回聲以衰減多見［18］，而GLM后方回聲多無明顯改變，部分腫塊后方可見回聲增高。GLM導管內因炎性滲出物、脫落上皮和泡沫組織細胞聚集致導管上皮增生改變及炎性細胞浸潤，在聲像圖中表現為導管擴張及沿導管生長，與乳腺癌腫塊浸潤導管引起其改變不同的是，GLM病變不會破壞導管結構［19-21］。② 鈣化灶：GLM腫塊內較少見鈣化灶，本研究中僅3例（5.1%）可見，且均為粗鈣化，與浸潤性導管癌病灶內常見微鈣化灶差異顯著。③ 血供情況：本研究中71.2%患者病灶檢測出血流信號，可能與炎性細胞引起病灶的充血性改變有關，且以低阻血流為主。④ 腋下淋巴結：11例出現同側髓質為主淋巴結腫大，與惡性轉移性淋巴結皮質為主腫大區別較大。

綜上所述，超聲是GLM的首選檢查手段，其聲像圖有一定特點，主要表現為不規則形、不均勻低回聲區、平行生長且后方回聲多無衰減，同時病灶無浸潤破壞導管改變，測及血流以低阻為主；患者以孕齡期、有哺乳史的女性多見。因此，詳細掌握GLM的超聲特征及患者臨床病史在一定程度上有助于提高對GLM 的診斷及鑒別診斷水平，為臨床治療提供客觀依據，避免過度治療。