嗎啡與氫嗎啡酮(HM)治療難治性癌痛患者的效果比較

鄭留柱

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院疼痛科,河南 鄭州 450000)

癌痛,絕大部分可通過姑息治療得到有效緩解,但仍有一些患者經(jīng)過規(guī)范化藥物治療后得不到緩解,屬于難治性癌痛,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。近年來的微創(chuàng)治療方法,即鞘內(nèi)藥物灌注系統(tǒng)(intrathecal drug delivery system,IDDS)的鞘內(nèi)灌注鎮(zhèn)痛藥在難治性癌痛的鎮(zhèn)痛方面取得了良好效果。嗎啡是阿片受體激動劑,能夠有效鎮(zhèn)痛。鹽酸氫嗎啡酮(hydromorphone,HM)屬于嗎啡強(qiáng)效半合成衍生物,是強(qiáng)效鎮(zhèn)痛類藥物[3]。本研究探討嗎啡與氫嗎啡酮應(yīng)用IDDS治療難治性癌痛患者的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2019年11月鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院收治的86例難治性癌痛患者,隨機(jī)分為兩組。觀察組,男23例,女20例;年齡34~72歲,平均(57.4±4.4)歲;肺癌15例,乳腺癌8例,肝癌11例,胃癌6例,其他3例。對照組,男24例,女19例;年齡33~71歲,平均(55.5±4.3)歲;肺癌14例,乳腺癌7例,肝癌10例,胃癌7例,其他5例。兩組一般資料具有可比性(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn):符合難治性癌痛診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療指南[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);入院后連續(xù)服藥3 d后,疼痛無明顯緩解;同意IDDS給藥方式;患者本人及家屬知情,并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重的凝血功能障礙;生命體征不平穩(wěn);伴隨有多器官嚴(yán)重衰竭;對本研究藥物過敏。

1.2 方法

兩組均采用IDDS注射藥物。患者經(jīng)常規(guī)檢查后排除相關(guān)疾病,根據(jù)患者疼痛部位確定硬膜外穿刺、置管位置,通常于L2-3或L3-4部位行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺,測試性緩慢注入1 ng/ml嗎啡5~10 ml,疼痛緩解且未見明顯不良反應(yīng)后,可采用IDDS進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。對照組用生理鹽水將嗎啡稀釋至100 ml,濃度為0.5 mg/ml,給藥劑量根據(jù)患者此前硬膜外使用嗎啡劑量,按10∶1轉(zhuǎn)換為鞘內(nèi)注射的嗎啡劑量;觀察組將HM稀釋至100 ml,濃度為0.1 mg/ml后注射,給藥劑量根據(jù)患者此前硬膜外使用嗎啡劑量,按1∶5轉(zhuǎn)換為鞘內(nèi)注射HM劑量。均采取背景輸注、患者自控的模式進(jìn)行鞘內(nèi)注射鎮(zhèn)痛,兩組均治療10 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①鎮(zhèn)痛效果。根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)癌癥指南評定鎮(zhèn)痛效果,患者自覺疼痛緩解,數(shù)字評分法(NRS)≤3分為顯效;NRS評分4~6分,患者仍有疼痛感但在忍受范圍內(nèi)為有效;患者疼痛未見緩解為無效[5]。鎮(zhèn)痛總有效為顯效與有效之和。②鎮(zhèn)靜評分。采用Ramesay鎮(zhèn)靜評分評定,根據(jù)煩躁不安、安靜、嗜睡但可喚醒、無法喚醒進(jìn)行相應(yīng)評分,鎮(zhèn)靜評分以2~4分為宜,5~6分為鎮(zhèn)靜過度[6]。③生活質(zhì)量。采用卡氏功能狀態(tài)(KPS)評分,分別從日常生活、體力、自理能力等方面評估患者狀態(tài),總分100分,分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果

觀察組鎮(zhèn)痛總有效率79.1%,高于對照組58.1%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.3729,P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛效果比較(n,%)

2.2 鎮(zhèn)靜效果

治療后,觀察組鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)靜Ramsay評分比較(n,%)

2.3 生活質(zhì)量

治療后,兩組生活質(zhì)量的KPS評分明顯提高,觀察組KPS評分高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量KPS評分比較(分,)

表3 兩組生活質(zhì)量KPS評分比較(分,)

組別 n 治療前 治療后 t P觀察組 43 45.1±8.3 65.2±15.8 7.3851 <0.01對照組 43 45.4±9.4 58.4±11.3 5.7996 <0.01 t 0.1569 2.2955 P>0.05 <0.05

2.4 藥物不良反應(yīng)

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率32.6%,對照組不良反應(yīng)發(fā)生率37.2%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較(n,%)

3 討論

癌癥晚期患者易出現(xiàn)不同程度癌痛,腫瘤生長可對周圍神經(jīng)產(chǎn)生破壞,導(dǎo)致持續(xù)性疼痛,其中難治性癌痛病因與機(jī)制復(fù)雜,若無法得到有效控制,產(chǎn)生劇烈疼痛易造成患者煩躁情緒,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[8]。因此,選擇有效、安全的藥物以及采取合理的給藥方式對提高鎮(zhèn)痛治療效果有重大意義。

難治性癌痛患者以藥物治療為主,首選阿片類藥物。嗎啡是從鴉片中分離出來,經(jīng)美國食品藥物管理局(food and drug administration,FDA)批準(zhǔn)用于鞘內(nèi)的鎮(zhèn)痛藥物,能快速抑制大腦皮質(zhì)痛覺區(qū)[9-10]。HM為半合成阿片類受體激動劑,鎮(zhèn)痛效果約為嗎啡的5~10倍,其主要作用機(jī)制是通過激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)μ-阿片受體MOR,從而達(dá)到鎮(zhèn)靜作用[11]。本研究結(jié)果顯示,治療后兩組疼痛均降低、鎮(zhèn)靜程度良好,且觀察組改善優(yōu)于對照組。提示HM用于難治性癌痛患者的鎮(zhèn)痛,疼痛緩解程度更大,鎮(zhèn)痛效果更好。本研究還發(fā)現(xiàn),觀察組的鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于對照組。HM作為嗎啡的衍生物,目前廣泛應(yīng)用于急、慢性疼痛治療中,與嗎啡具有一定的相似性,但脂溶性強(qiáng)于嗎啡,半衰期低于嗎啡,與酸堿度相同的藥物具有相容性,具有較好的鎮(zhèn)靜效果。

目前,鎮(zhèn)痛藥物的使用臨床上多偏向于椎管內(nèi)注射,即通過IDDS持續(xù)均勻給藥,使藥效到達(dá)全身,與硬膜外注射和口服給藥相比較,作用更為直接且不易產(chǎn)生鎮(zhèn)靜過度現(xiàn)象,但易誘發(fā)惡心嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)。IDDS給藥,作用平緩,可減少鎮(zhèn)靜過度發(fā)生。嗎啡主要通過μ受體激活G蛋白和K+離子通道以及調(diào)節(jié)神經(jīng)元上Ca2+,可直接結(jié)合脊髓μ受體發(fā)揮持續(xù)鎮(zhèn)痛作用的同時(shí),μ受體也會介導(dǎo)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生。難治性癌痛患者止痛過程中,對嗎啡不耐受患者使用HM治療,可使絕大部分患者取得滿意的鎮(zhèn)痛效果,減少不良反應(yīng)發(fā)生[12]。本研究中,觀察組惡心嘔吐明顯低于對照組。

綜上所述,HM采用IDDS給藥治療難治性癌痛,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果更好。