經內踝截骨入路無頭加壓螺釘治療HawkinsⅢ、Ⅳ型距骨頸骨折的臨床效果

曹 偉,焦 陽,臧怡寧

(商丘市立醫院手足外科,河南 商丘 476100)

距骨頸骨折發生率占距骨骨折50%以上,常合并距骨周圍軟組織損傷和周圍關節脫位,因距骨解剖結構獨特、關節面復雜、血運較少,若不及時接受有效處理或處理不當可誘發創傷性關節炎、缺血性壞死、骨折愈合不良等并發癥,嚴重影響患肢功能恢復[1-2]。因距骨頸周圍有供應距骨的血管,移位的距骨頸骨折易破壞距骨的營養血管,增加距骨缺血性壞死率。經內踝截骨入路空心加壓螺釘是治療距骨頸骨折的有效術式,能夠清晰地顯露距骨頸,在直視下復位距骨頸,便于關節內骨折的解剖復位與固定,避免損傷距骨內側三角韌帶內的血管和前外側組織中的血管,防止醫源性損傷距骨的血供,療效肯定[3-4]。有研究認為,經內踝截骨入路無頭加壓螺釘治療跖跗關節復合體損傷效果優于空心加壓螺釘[5],但這種手術方式用于治療HawkinsⅢ、Ⅳ型距骨頸骨折的研究較少。筆者探討經內踝截骨入路無頭加壓螺釘治療HawkinsⅢ、Ⅳ型距骨頸骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月至2020年1月筆者所在醫院收治的70例HawkinsⅢ、Ⅳ型距骨頸骨折患者,隨機分為兩組,每組35例。治療組男20例,女15例;年齡22~54歲,平均(42.3±2.2)歲;受傷原因,車禍傷12例,墜落傷15例,重物砸傷8例;Hawkins分型,Ⅲ型23例,Ⅳ型12例。對照組男23例,女12例;年齡23~57歲,平均(42.4±2.1)歲;受傷原因,車禍傷15例,墜落傷13例,重物砸傷7例;Hawkins分型,Ⅲ型21例,Ⅳ型14例。兩組一般資料相比,差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫學倫理委員會審核批準,患者簽署知情同意書。

納入標準:經CT或X線片檢查,確診為距骨頸骨折;凝血功能正常。

排除標準:陳舊性或開放性骨折;肝、腎等重要臟器功能不全;合并距骨體骨折;嚴重心、腦血管疾病;妊娠期或哺乳期女性;血液系統疾病;合并脛腓骨遠端粉碎性骨折;精神疾患;自身免疫系統疾病;臨床資料不完整。

1.2 方法

兩組患者的手術由同一組醫生完成。治療組行經內踝截骨入路無頭加壓螺釘治療:全麻后取仰臥位,止血帶綁于大腿中上段,充氣加壓至320 mmHg;以患處內踝為中心,做一縱行切口,長度約為6 cm,避免大隱靜脈損傷;內踝截骨用擺動鋸,在擺鋸刀刃處用注射器滴入冰鹽水,避免骨組織壞死,一同將內踝、三角韌帶翻向遠端,充分顯露距骨頸骨折,將骨折斷端淤血塊清除,復位骨折,用克氏針臨時固定;垂直骨折線鉆孔、測深,將兩枚長度適宜的無頭加壓螺釘擰入,克氏針拔除,C臂機透視下,確定骨折復位良好,踝關節適當活動,確定距骨骨折固定牢靠;對內踝骨折復位,臨時用巾鉗固定,將3枚導針自內踝尖向脛骨方向打入,測深后,將3枚空心加壓螺釘沿導針打入,導針拔出,C臂機透視,確認內踝骨折復位滿意后,踝適當活動關節,確定其內固定牢靠;將止血帶松開,徹底止血后,縫合切口;將1根引流條置于傷口內,引流48 h。對照組行經內踝截骨入路空心加壓螺釘治療,麻醉、取位、入路、手術方式同治療組,區別在于術中置入空心加壓螺釘。術后,兩組患者踝關節均使用小腿石膏托固定于功能位3周,常規使用抗生素預防感染;按照患者恢復情況,指導其實施膝關節屈伸、足趾屈伸鍛煉;去除石膏后,行踝關節屈伸鍛煉,根據骨折愈合情況,決定患者的負重時間。

1.3 觀察指標

①手術相關指標:術中失血量,切口愈合,手術用時,住院時間;骨折愈合,X線片顯示骨折完全連接,骨折線完全消失,負重行走時踝關節無疼痛為骨折愈合。②患肢功能:隨訪6個月,使用美國足踝外科協會踝與后足評分系統(AOFAS)評分標準評估,包括疼痛(40分)、最大步行距離(5分)、反常步態(8分)、地面步行(5分)、前后活動(8分)、踝后足穩定性(8分)、后足活動(6分)、足部對線(10分)、功能和自主活動、支撐情況(10分),總分為100分。分值<50分為差;≥50分,<75分為可;≥75分,<90分為良;≥90分為優。③遠期并發癥。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術相關指標

兩組患者骨折均獲得愈合,切口均獲得Ⅰ期愈合。兩組術中失血量、手術用時、住院時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較(n=35,)

表1 兩組手術相關指標比較(n=35,)

組別 術中失血量(ml)手術用時(min)住院時間(d)對照組 112.2±20.7 61.9±5.97 11.5±1.68治療組 114.5±35.2 61.5±10.6 10.6±2.28 t 0.3365 0.1806 1.8178 P >0.05 >0.05 >0.05

2.2 患肢功能

治療組患肢功能優良率91.43%,高于對照組62.86%(χ2=8.1026,P<0.05)。 見表2。

表2 兩組患肢功能比較(n=35,%)

2.3 遠期并發癥

治療組術后距骨缺血性壞死發生率為11.4%(4/35),低于對照組的37.1%(13/35)(χ2=6.2935,P<0.05)。

3 討論

距骨解剖結構獨特,參與構成距下關節復合體,維持正常的步態。距骨表面由3/5左右關節軟骨覆蓋,為關節內的小血管和周圍韌帶提供保護。當機體發生距骨頸骨折時,多數血運中斷,若處理不當,容易出現創傷性關節炎等并發癥,需盡早治療[6-7]。HawkinsⅢ、Ⅳ型距骨頸骨折為粉碎性骨折,易出現內翻畸形愈合,治療難度更大。外科手術是治療距骨頸骨折的主要手段,其中經內踝截骨入路是理想入路,能充分顯露大部分距骨關節面和距骨頸、體的內側面,便于清理踝穴內骨折碎片,還能直視進行解剖復位、內固定;術中可將三角韌帶及其周圍軟組織、內踝截骨塊移動,向下翻轉,保護距骨內側殘存血運和三角韌帶,減少距骨缺血性壞死發生,為患者預后恢復提供有利條件[8-10]。經內踝截骨入路為踝關節非負重區,便于復位、固定,截骨后內踝V形骨塊能夠更精確的與截骨近端嵌插,解剖復位,減少醫源性損傷、促進愈合?？招募訅郝葆斒蔷喙穷i骨折的常用內固定方式,但需將螺帽埋入軟管面內,治療部分細小的軟骨面時,操作難度較大,術后易出現距骨缺血性壞死。

本研究中,兩組患者骨折均獲得愈合,切口均獲得Ⅰ期愈合;兩組術中失血量、手術用時、住院時間無明顯差異;治療組患肢功能優良率高于對照組,距骨缺血性壞死發生率低于對照組。提示經內踝截骨入路、無頭加壓螺釘治療HawkinsⅢ、Ⅳ型距骨頸骨折的效果優于空心加壓螺釘,能夠降低距骨缺血性壞死發生率,改善患肢功能。無頭加壓螺釘的螺紋間距和錐形設計能夠在骨折面產生更大壓力,與骨折斷裂部分緊密融合,為骨折愈合提供良好的條件,同時無頭加壓螺釘直徑細小,對軟組織的刺激和骨塊血運影響小,既能減少距骨缺血壞死、創傷性關節炎發生,又能減輕患者疼痛程度,有利于術后患肢功能恢復[11-12]。

綜上所述,與傳統空心加壓螺釘治療相比,經內踝截骨入路無頭加壓螺釘治療HawkinsⅢ、Ⅳ型距骨頸骨折,患肢功能恢復好,距骨缺血性壞死發生率低,安全性高,值得臨床推廣。