連續硬膜外麻醉無痛分娩對產婦產程、分娩結局及應激反應的影響

范 瑞，馬俊麗，王 靜

(項城市中醫院婦產科，河南 項城 466200)

我國大部分醫院產科能夠成熟地開展無痛分娩，有的醫院無痛分娩已占順產的30%～40%[1]。分娩雖是正常的生理過程，但分娩時的疼痛對產婦的影響是深刻的，部分初產婦的產程時長達到十幾個小時，甚至更長，產婦需忍受與產程時長相等的分娩痛；疼痛難忍常使產婦情緒不穩定，出現呼吸急促，大量的二氧化碳因過度呼吸排出，同時分娩時基礎代謝率增加，致子宮供血下降，胎兒宮內缺氧，產婦體力透支，產程延長，故很多產婦選擇無痛分娩。連續硬膜外麻醉無痛分娩屬于藥物性分娩鎮痛，因其安全性高，能夠緩解產婦分娩痛，保留產婦在第二產程精力[2]。本研究探討無痛分娩對產程、妊娠結局和應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2019年12月在項城市中醫院產科生產的103例足月單胎初產婦作為研究對象。產婦隨機分為兩組，對照組51例，年齡20～35歲，平均(26.2±2.8)歲；孕周37～40周，平均(38.6±1.4)周；BMI指數(25.8±1.8)Kg/m2。觀察組52例，年齡22～34歲，平均(28.4±3.0)歲；孕周37～41周，平均(39.2±1.6)周；BMI指數(25.6±1.8)Kg/m2。兩組一般資料無統計學差異。排除有硬膜外麻醉禁忌證及胎兒體位不正者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規分娩，分娩前常規監測心電、血壓等，并對產婦進行心理疏導，使產婦放松身心，助產士全程進行專業化協助分娩，幫助產婦順利分娩胎兒。

1.2.2 觀察組 在助產士協助下，產婦實施連續硬膜外麻醉無痛分娩，待產婦宮頸口開至3 cm時，產程達到活躍期，由麻醉師對產婦行硬膜外穿刺，置管深度為3～4 cm，妥善固定，于宮縮期間注入5 ml0.1%的利多卡因(上海朝暉藥業有限公司)。觀察產婦無異常后，給予16 ml 0.75 %的羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司)；50 μg舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司)注入100 ml的鎮痛泵中，背景劑量7 ml/h，每次追加為6 ml，時間鎖定為15 min。鎮痛過程中密切監測產婦脈搏、血壓及呼吸等。

1.3 觀察指標

①產程：記錄產婦第一產程、第二產程、第三產程所用時長。②妊娠結局：自然分娩率、陰道助產率、剖宮產率。③應激反應：分娩前、后空腹靜脈血皮質醇、血糖及胰島素水平。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 產程時長

觀察組第一、第二和第三產程時長均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組產程時長比較

2.2 妊娠結局

觀察組自然分娩率高于對照組，剖宮產率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組妊娠結局比較(n，%)

2.3 應激反應

分娩后，觀察組血漿皮質醇、血糖、胰島素水平較對照組低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組應激反應比較

3 討論

分娩時子宮收縮引發的疼痛貫穿于整個分娩過程，疼痛點主要是在產婦下腹部，有時也可發生在兩股內側或脊柱上[3-4]。由于會陰和外陰部的擴張，產婦會感到下腹部有燒灼感及強烈的痛感，必然經過一段劇痛，故多數產婦因忍受不了分娩痛，選擇連續硬膜外麻醉無痛分娩[5]。常規分娩對產婦及胎兒均有益處，自然分娩創傷小，產后不限制產婦下床活動，有利于盡快恢復；經產道擠壓胎兒，能夠促進胎兒呼吸系統及神經系統的發育等。但分娩時因劇烈疼痛分泌腎上腺素，促進子宮動脈收縮，胎盤血流量減少，出現血液灌注不足，使胎兒發生宮內窘迫，同時因精神緊張，產婦過度換氣，導致胎兒宮內缺氧。連續硬膜外麻醉無痛分娩，經自控泵持續鎮痛，常用羅哌卡因及舒芬太尼聯合用藥，增強分娩鎮痛效果，不會造成產婦心率、呼吸及子宮收縮的異常，且能夠縮短各產程時長，確保產婦不受疼痛影響，而順利完成分娩。本研究中，觀察組的產程時長短于對照組。說明連續硬膜外麻醉無痛分娩技術，能夠促進分娩，縮短產程。分娩中鎮痛，能減少兒茶酚胺的生成，降低神經敏感性，保存產婦體力，改善產婦呼吸狀態，并可穩定產婦情緒，使產婦保持清醒、理智狀態；積極配合助產士及麻醉師的指導，使子宮規律收縮，避免因產婦的身體及心理的不穩定因素造成胎兒宮內窘迫導致產程異常[6]。高建麗等[7]研究結果顯示，連續硬膜外麻醉無痛分娩，能夠顯著緩解分娩痛，并穩定產婦情緒，有效縮短各產程所用時間，使其順利娩出胎兒。

造成剖宮產率上升的原因有兩個：第一，多數產婦懼怕分娩陣痛而主動要求剖宮產；第二，屬于被動剖宮產，產婦在自然分娩時，因疼痛難忍，情緒緊張，出現焦躁不安，產婦表現為過度換氣，引發胎兒宮內缺氧威脅胎兒生命，并因體力透支，產程延長；發生緊急情況，如子宮破裂，被迫停止自然分娩，而緊急進行剖宮產手術。剖宮產對產婦身心造成的影響較大，并在手術時有損傷鄰近器官的風險，術后易發生切口愈合不良致使腸粘連、子宮內膜異位癥等。連續硬膜外麻醉無痛分娩技術，因其給藥方便，鎮痛效果好，鎮痛過程中不影響產婦活動，不會對宮縮造成影響，不影響產婦意識，不影響進食，最關鍵的作用是顯著緩解產婦分娩痛，穩定產婦情緒，保持理智，積極配合醫護指導分娩；保留體力，正確用力，避免因懼怕疼痛引發過度換氣；保持正常呼吸狀態，避免胎兒發生缺氧，防止腎上腺素分泌過量而造成子宮動脈收縮過度，引發胎兒窘迫；保護產婦子宮及軟產道，避免因產程延長造成損傷[8-9]。連續硬膜外麻醉無痛分娩，能夠顯著緩解產婦分娩痛，提升自然分娩率，降低剖宮產率[10]。筆者的研究結果顯示，連續硬膜外麻醉無痛分娩的自然分娩率高于對照組，剖宮產率低于對照組。

常規分娩產婦，因分娩疼痛而致血壓升高，血漿皮質醇水平持續升高，在分娩過程中，產婦機體處于應激狀態，體內血漿皮質醇為了維持血壓穩定而升高，維持產婦正常生理機能[11-12]。因分娩應激反應，導致產婦血糖升高、胰島素抵抗，母嬰并發癥增多，致殘率及死亡率升高。連續硬膜外麻醉無痛分娩，將麻醉藥物通過硬膜外自控泵持續注入產婦體內，對產婦T10-S4脊神經有阻滯作用，顯著緩解分娩產婦神經性疼痛，抑制分娩應激反應物質分泌[13-14]。筆者的研究數據揭示，連續硬膜外麻醉無痛分娩的觀察組血漿皮質醇、血糖、胰島素水平較常規分娩的對照組低。

綜上所述，連續硬膜外麻醉無痛分娩，通過藥物鎮痛，能顯著縮短產程，降低剖宮產率，提高自然分娩率。